http://www.delfi.lv/news/comment/comment/peteris-apinis-kamer-bus-berni-ar-mentalam-kaitem-allaz-bus-cilveki-kas-apkaros-bernu-psihiatriju.d?id=49708877
Renārs Putniņš, neiroķirurgs, LĀB valdes loceklis
Produktīvi izmantojot E-veselības pakalpojumus, kā arī nedaudz mainot mediķu un pacientu ieradumus, par zālēm varētu ietaupīt pat vairāk nekā 50 miljonus eiro.
Aplēsts, ka pacienti Latvijā par zālēm gadā pārmaksā ap 50 miljoniem eiro vai pat lielāku summu. No kurienes šādi skaitļi? Kopējais pārdoto zāļu apjoms naudas izteiksmē 2016. gadā sasniedza aptuveni 370 miljonus eiro, savukārt 2017. gadā, tas noteikti ir audzis vēl, pietuvojoties vai pat sasniedzot, 400 miljonu eiro atzīmi.
Zāļu valsts aģentūras (ZVA) dati par 2017. gada pirmo pusgadu parāda, ka 25% no Latvijā pārdoto zāļu iepakojumiem bija oriģinālās zāles.(2) Naudas izteiksmē to daļa ir vēl lielāka, jo vidēji tās ir vismaz divreiz dārgākas.(3) Sanāk, ka oriģinālo zāļu, kuras lielā daļā gadījumu varēja aizvietot ar analogiem, tirgus vien veidoja vairāk nekā 100 miljonus eiro, un cilvēki par tām maksāja divreiz vairāk, nekā būtu izdevuši par ģenēriskajiem medikamentiem. Jāuzsver, ka ievērojami atšķiras arī dažādu ražotāju ģenērisko medikamentu cenas. Arī tur iespējams ietaupīt.
Kā to izdarīt?
Pašlaik E-veselības sistēma klibo, bremzējas un vairāk traucē, nekā palīdz, tomēr tai ir arī kāds būtisks pluss. Izrakstot receptes, ārsts redzot visus Latvijas aptiekās pieejamos konkrētā medikamenta analogus un var izvēlēties lētāko. Vēl viens variants ir norādīt receptē vien aktīvo vielu un zāļu izvēli atstāt pacienta ziņā. Galvenais būtu atmest aizspriedumus un rūpīgāk piedomāt pie zāļu izrakstīšanas un iegādes ekonomiskā aspekta.
Jāsāk būtu ar vienkāršāko. Plašāku daudz lētāko ģenērisko jeb, citiem vārdiem sakot, identisko preparātu lietošanu. Neraugoties uz epizodiskām kampaņām, kurās gan mediķi, gan pacienti tiek aicināti no iedarbības ziņā līdzvērtīgiem medikamentiem izvēlēties budžetam atbilstošākos, gan vieniem, gan otriem saglabājas aizspriedumi, inerce un nezināšana.
Ja medikamentu ārstnieciskās sastāvdaļas ķīmiskā uzbūve ir identiska, turklāt pētījumos ir apstiprināta līdzvērtīga to iedarbība uz cilvēka organismu (bioekvivalence), un atšķiras vien tādi elementi kā tabletes izgatavošanā izmantotās saistvielas, krāsvielas, iepakojums un nosaukums, tad neredzu iemeslu kāpēc gan neizvēlēties lētāku produktu. Cilvēki par zālēm pārmaksā un vainojama pie tā ir gan mediķu, gan tirgotāju, gan arī daļēji pašu pacientu neinformētība.
Kāpēc tā? Mediķi nereti, izrakstot recepti, ieraksta sev ierastāko medikamentu nosaukumu, pacients nepainteresējas vai nav pieejami lētāki šī paša medikamenta analogi, savukārt farmaceits aptiekā izsniedz to, ko no viņa prasa. Netrūkst situāciju, kad pacientam paraksta vienas plaši ražotas zāles situācijā, kad ir pieejami lētāki analogi.
Nosaukšu tikai vienu piemēru. Ibuprofen, Ibumetin, Ibugesic, Ibustar… Sarakstu būtu iespējams turpināt vēl ilgi. Visas šīs Latvijas aptiekās nopērkamās populārās bezrecepšu zāles ir viena pirmo reizi pagājušajā gadsimta 60. gados sintezēta medikamenta (Brufens)(4) ģenēriskie analogi, kuru ārstnieciskā sastāvdaļa ir ibuprofēns. Respektīvi, šo zāļu terapeitiskā iedarbība būtībā ir identiska. Atšķiras vien ražotājs un cena, turklāt nereti visai būtiski – pat vairākas reizes.
Iedzīvotāji, pērkot dārgāko no medikamentiem, nereti pat neaizdomājas, ka turpat blakus stāv identiskas, taču daudz lētākas zāles ar citu nosaukumu. Situāciju ir iespējams mainīt, un līdzēt varētu arī daudz kritizētā E-veselība.
Ivars Prūsis, vadības zinību speciālists, procesu konsultants
2017.gada beigās un 2018.gada sākumā Latvijā uzvirmoja kaislības ap pietiekami sen muļļātās e-veselības sistēmas piespiedu ieviešanu. Galvenie sistēmas lietotāji – ārsti bija pret, farmaceiti – skeptiski, sabiedrība dēļ svētlaimīgās neziņas vienaldzīga, bet Latvijas politiķi labākajās “kā var nesolīt” tradīcijās, piesedzot ciniskos un pārgudros e-veselības ieviesējus, ar nopietnām sejām pieņēma politisku lēmumu, kurš robežojas ar noziegumu, ieviest e-veselību par katru cenu. Tas, kas notiek ar 2018.gada 1.janvāri, pēc būtības ir negatavas un lietotāju vajadzībām mazatbilstošas IT sistēmas piespiedu testēšana produkcijas vidē, kas ne tikai gandē ārstu, farmaceitu un pacientu “nervus” un veselību, bet kas atsevišķiem pacientiem var maksāt (un visdrīzāk agri vai vēlu arī maksās) dzīvību.
To, kāda bija e-veselības sistēma uz 2017.gada novembra beigām, labi savā rakstā “E-veselības sistēma – tās IR pilnīgas šausmas“ aprakstīja Ilmārs Poikāns (plaši zināms arī kā robingudiskais “hakeris” ar segvārdu “Neo”). Ar Poikāna rakstu var iepazīties te: https://www.diena.lv/raksts/viedokli/latvija/poikans-par-e-veselibas-darbibu-tas-ir-pilnigas-sausmas-14186015 . Savukārt šajā rakstā tiks apskatīta e-veselības ieviešana vairāk no organizatoriskā, politiskā un sabiedriskā skatu punkta.
E-veselības sistēma ir “darba plūsmu” tipa IT sistēma, kuras uzdevums ir nodrošināt noteiktu procesu darbību (medikamentu izsniegšanas, ārstniecības pakalpojumu sniegšanas utt.) un veikt šo procesu uzskaiti. Procesa nodrošināšana, nozīmē, ka sistēmai ir jānodrošina savlaicīga visas nepieciešamās informācijas nodošana (vai pieejamība) dažādiem procesā iesaistītajiem dalībniekiem nepieciešamajā secībā un apjomā atkarībā no dažādiem procesa tipu un apstākļu nosacījumiem. Savukārt procesa uzskaite nozīmē, ka pēc iespējas visas procesa darbības tiek uzskaitītas.
Ja pašreiz, piemēram, ierobežotas piekļuves medikamentu izsniegšanas process tiek nodrošināts, izmantojot vēsturisko papīra recepšu sistēmu (informācijas apmaiņa starp ārstu un farmaceitu notiek papīra receptes veidā), tad līdz ar e-veselības ieviešanu ir plānots pāriet uz centralizētu pilnībā elektronisku informācijas apmaiņu. Šādai pieejai ir savi plusi un savi mīnusi.
Pirmkārt, parasti lietotāju vairums ir pret šāda tipa sistēmu (turpmāk tekstā – Sistēmu) ieviešanu, jo tas ir kaut kas pilnībā principiāli jauns (biedējošais nezināmais), izjauc esošo, ļoti pierasto kārtību un pakļauj papildus kontrolei. Bez tam Sistēmu ieviešana prasa daudz lieku, no pamatnodarbošanās viedokļa pilnīgi nevajadzīgu pūliņu.
Otrkārt, Sistēmā ir jāievieš, jāimplementē, “jāiešuj” attiecīgie procesi, kas no vienas puses ir puslīdz vienkārši izdarāms (ja ir kaut kāds process, to tehniski salīdzinoši vienkārši ir “iešūt” Sistēmā), bet no otras puses ir ļoti apgrūtinoši vai pat reizēm gandrīz neiespējami implementēt Sistēmā labi iestrādājušos procesus tā, lai tie jaunajā veidolā atbilst sākotnējai situācijai, lai tie atbilst visu iesaistīto pušu vajadzībām un lai tie reāli darbojas.
Procesu īpatnība, jo sevišķi lielās organizācijās vai organizāciju apvienībās, ir tāda, ka īstos, faktiskos procesus neviens nemaz pilnībā nezin. Cita šo procesu īpatnība ir apstāklī, ka nosacītie “de jure” procesi atšķiras (bieži vien pat ievērojami) no nosacītajiem “de facto” procesiem. Tas ir papīros ir rakstīts viens (un labi, ja ir vismaz papīri, kur kaut kas ir rakstīts, bieži nav), bet reālā dzīvē notiek savādāk.
Tāpat procesi mēdz būt neviendabīgi. Tas ir, kopējas reglamentācijas vai kontroles trūkuma gadījumā vienā vietā rīkojas pa vienam, citā vietā savādāk, vienos gadījumos ir viena prakse, citos cita utt.. Tālāk jāņem vērā arī informētības par procesiem pakāpe, procesu uztvere un sapratne, kas dažādiem procesa dalībniekiem var būt pat ievērojami atšķirīga.
Visbeidzot katram procesa dalībniekam gan konkrēto procesu ietvaros, gan kopējā organizatoriskajā sistēmā, kā daļa ir Sistēma, ir savas objektīvās un subjektīvās intereses, kuru iespaidā Sistēmas ieviešanas laikā notiek gan apzināta, gan neapzināta katra dalībnieka “deķīša vilkšana uz savu pusi”.
Ar visām šīm problēmām saskaras Sistēmu projektētāji, radītāji, ieviesēji un ekspluatētāji un tā rezultātā parasti Sistēmu pirmās versijas nespēj nodrošināt apmierinošu procesu darbību, nevienam parasti jaunās Sistēmas nepatīk un sākotnēji Sistēmas ir lielākā vai mazākā mērā lietošanai nederīgas.
Treškārt, tā kā Sistēmā kā lietotāji tiek apvienotas dažādas kopējos procesos dalību ņemošas struktūrvienības un/vai organizācijas, tad nepieciešams ņemt vērā to visu prasības un nepieciešams tās koordinēt Sistēmas projektēšanas, ieviešanas un ekspluatācijas laikā. Pie tam, kā jau tika minēts, katrai struktūrvienībai, katrai lietotāju grupai, katrai organizācijai ir savas objektīvās un subjektīvās intereses, kuras ir gan savstarpēji pretrunīgas, gan arī var nonāk pretrunā ar paša procesa mērķiem un būtību. Šīs pretrunas kādam ir jāizprot un adekvāti jāslāpē, nepārtraukti sijājot “graudus no pelavām”, kur katra kļūda šajā šķirošanas procesā var izrādīties kā ļoti nozīmīga Sistēmas nepilnība.
Ceturtkārt, vadības segments Sistēmas procesos ir kā viens no dalībniekiem un tam ir tendence parazītiski apmierināt savas vajadzības par katru cenu uz citu procesa dalībnieku rēķina (e-veselības gadījumā uz ārstu, farmaceitu un pacientu rēķina).
Piektkārt, Sistēmu ieviešanā liela nozīme ir lietotāju prasību dokumentācijai, ko izstrādā Sistēmas projektētāji, aptaujājot potenciālo Sistēmas lietotāju pārstāvjus. Par cik, kā jau tika minēts, neviens līdz galam nezin, kā reāli darbojas Sistēmā ieviešamie procesi, lietotāju pārstāvji objektīvi nav spējīgi pilnīgi precīzi nodefinēt prasības. Vēl jāņem vērā, ka katrs definējamo procesu dalībnieks redz to no sava skatu punkta, pārzin savu mazo lauciņu un “kopējo” bildi var “neredzēt”, nesaprast vai var būt neinformēts par to. Šīs prasību nodefinēšanas problēmas tiek pastiprinātas, ja kā darba grupas pārstāvis tiek norīkots mazkompetents, maz saprotošs, uz sadarbību neorientēts, uz formālu pieeju ieciklējies un/vai “pa mākoņiem dzīvojošs” cilvēks (parasti kāds vai kādi no lietotāju pārstāvjiem ir ar kādām no šīm pazīmēm).
Savukārt no Sistēmas projektētāju un Sistēmas pasūtītāju puses šī specifika prasa izcilu cilvēku dabas, organizatoriskās konjunktūras un pašu procesu specifikas izpratni. Ja šādas izcilības nav, tad neizbēgami Sistēma būs neveiksmīga un viduvējības, kuras bija atbildīgas par Sistēmas projektēšanu, tajā obligāti pirmkārt vainos lietotāju pārstāvjus, kuri piedalījās lietotāju prasību izstrādē. Šāda vainošana visbiežāk ir pamatota, bet tā novērš uzmanību no fakta, ka Sistēmas projektētāju un pasūtītāju pārstāvju pienākums bija paredzēt un preventīvi novērst vairumu nepilnību (viņiem ir jāzin (analīzes rezultātā precīzi jāizsecina), kas nepieciešams lietotājiem, daudz labāk par pašiem lietotājiem, tai pat laikā neuzspiežot viņiem kļūdainus un nevajadzīgus risinājumus, kas diemžēl mēdz notikt, ja projektēšanas process tiek uzticēts negodprātīgiem un/vai nepietiekami spējīgiem speciālistiem).
Sestkārt, projektējot, ieviešot un vēlāk ekspluatējot Sistēmu liela nozīme ir iesaistīto struktūrvienību un organizāciju, to pārstāvju un visu lietotāju koordinācijai un informēšanai. Visi iesaistītie regulāri saprotamā formā ir jāinformē par projekta gaitu un jāinteresējas par viņu viedokli katrā no projekta un Sistēmas gatavības stadijām, obligāti izskatot un ņemot vērā iebildumus un aizrādījumus. Šis process kādam ir jāvada, kas ir grūts, darbietilpīgs un ļoti nepateicīgs darbs. Pie koordinācijas ir pieskaitāma arī Sistēmas lietotāju dokumentācijas un lietotājiem paredzēto instrukciju, kuras ņem vērā arī normatīvo regulējumu, komunikācija, kā arī lietotāju apmācības. Sistēmu ieviesējiem ir tendence grēkot uz instrukciju un apmācību rēķina, jo tas ir ļoti darbietilpīgs darbs, ko ar vienkāršotu haltūru var salīdzinoši viegli nesodīti “efektivizēt”, kam sekas ir faktiska lietotāju neprasme strādāt ar jauno Sistēmu, kas dabiski tiek kompensēta darba gaitā (strādājot, lietotāji Sistēmu ir spiesti apgūt paši).
Septītkārt, projektējot Sistēmas parasti notiek koncentrēšanās uz tās funkcionalitāti, kas augstāk aprakstīto iemeslu dēļ ir sarežģīts pasākums, un tā rezultātā ir tendence “aizmirst” vai nepievērst pietiekamu vērību IT infrastruktūras un tās kapacitātes jautājumiem (datori un programmatūra, uz kā korekti jādarbojas Sistēmai, lietotāju daļas datu pieslēgums, Sistēmas serveri un centrālie datu pieslēgumi). Ja par šiem jautājumiem nav pienācīgi padomāts, tad Sistēma ir lēndarbīga, Sistēma nedarbojas vai nepilnīgi darbojas uz atsevišķām darbastacijām, Sistēma nedarbojas vai nepietiekami darbojas lietotājiem ar neapmierinošu interneta pieslēgumu, kā arī atsevišķiem lietotājiem Sistēma var vispār nebūt pieejama.
Astotkārt, droša un nekļūdīga Sistēmas veiksmīgas ieviešanas recepte ir kvalitatīva un pilnīga Sistēmas testēšana, kas prasa daudz laika un resursu. Diemžēl vispārējas “efektivizācijas” tendenču iespaidā testēšanas procesam tiek pievērsta nepiedodami maz uzmanības kā rezultātā parasti Sistēmas tiek notestētas “ķep – ļep” uz ātru roku, “reportējot” uz “augšu” par vēl negatavas Sistēmas gatavību, kam seko Sistēmas ieviešana, kas pēc būtības ir īstā Sistēmas testēšana. Tā tas notiek arī e-veselības gadījumā.
Ir tāds uzskats, ka neesot iespējams pilnībā notestēt Sistēmu un tam ir savs pamats, tomēr, pieliekot attiecīgus pūliņus, ir iespējams notestēt Sistēmu tik lielā mērā, ka tai vispār nav būtisku kļūdu un pats kļūdu daudzums ir līdzvērtīgs iestrādātu Sistēmu kļūdu daudzumam. Šāda pieeja nav populāra dēļ savas ilglaicības (var nākties ne reizi vien pārlikt projekta termiņu) un liela resursu patēriņa, tomēr tai vajadzētu būt obligātai tādu Sistēmu ieviešanā, kuru darbība ietekmē simtiem tūkstošus cilvēku (un vēl jo vairāk, ja tas ietekmē visu valsts iedzīvotāju veselību un var apdraudēt to dzīvību).
Devītkārt, Sistēmu ieviešanu parasti vada projektu vadītāji pēc projektu vadības principiem. Pats galvenais projektu vadības princips ir projekta termiņa svētums un nemainīgums. Nekas un nekādā gadījumā nedrīkst apdraudēt projekta termiņu, tā ir projekta “svētā govs”. Tas, kurš to dara, no projekta vadītāja skatu punkta ir projekta ienaidnieks (protams, arī pašus projektu vadītājus stipri “sit” par termiņu neievērošanu). Tā rezultātā, tad, kad rodas izvēle “kvalitāte vai termiņš” (un tāda izvēle rodas vienmēr), projektu vadītājs gandrīz vienmēr pēc iespējas centīsies panākt termiņa ievērošanu uz kvalitātes rēķina. Projektu vadītājam un projekta komandai galvenais ir ātrāk attiecīgajā laikā “nogrūst” savu projektu “ekspluatācijai”, bet, kas notiek pēc tam, jau nav viņu bēda (projekts beidzies, bonusi saņemti, sākas jauni izaicinoši projekti). Diemžēl vadība (pasūtītāji) šai ziņā bieži atbalsta projektu vadītājus, jo “savādāk var čakarēties mūžīgi”.
Desmitkārt, augstākminēto apstākļu, kā arī citu iemeslu dēļ IT izstrādātāju un konsultantu nozarē valda visai liela neiecietība pret Sistēmu lietotājiem, kuru visprecīzāk var raksturot ar tēzi: “Lietotāji ir stulbi!”. Šī iemesla dēļ IT izstrādātāji un konsultanti parasti ir pietiekami lieli ciniķi, kuri tādēļ ir tendēti uz cinisku attieksmi pret lietotājiem un viņu vajadzībām. Šī iemesla dēļ, ja vien būs tāda iespēja, daudzi IT izstrādātāji un konsultanti bez mazākajiem sirdsapziņas pārmetumiem radīs lietotājiem mazpiemērotu Sistēmu un ignorēs to vajadzības (galvenais lai pašus personiski šādu darbību/bezdarbību sekas neskar).
Vienpadsmitkārt, visu augstāk minēto iemeslu dēļ IT izstrādātāju un konsultantu vidē ir nostiprinājusies pārliecība, ka “jebkura jaunas sistēmas ieviešana sākumā rada problēmas”, bet vēlāk Sistēma “iestrādājas”, lietotāji “pierod” un viss ir kārtībā. Tā rezultātā šajās aprindās ir nostiprinājusies metodoloģiska prakse nepievērst pienācīgu uzmanību Sistēmas testēšanai, bet noteiktā etapā “nogrūst” to produkcijā, iemetot visus lietotājus kā mazus kaķēnus ūdenī, lai tie reālajā dzīvē testē Sistēmu un pielāgojas tai.
Šāda pieeja principiāli nav noliedzama, jo daudzos gadījumos tas tik tiešām ir optimāls risinājums, bet tā kategoriski nav pieļaujama tādām sistēmām kā e-veselība, kas skar visus valsts iedzīvotājus un no kā ir atkarīga cilvēku veselība un dzīvība. Tāpēc par šādas pieejas izmantošanu e-veselības gadījumā atbildīgās personas ir publiski jānosoda, jāatlaiž no darba un/vai pat jāizvērtē to tiesiskās atbildības pakāpe. Kā minimums e-veselības piespiedu ieviešanas sakarā ģenerālprokuratūrai vajadzētu ierosināt krimināllietu pēc KL 197.panta.
(“197.pants. Nolaidība. Par darba pienākumu nolaidīgu pildīšanu, ko izdarījis uzņēmuma (uzņēmējsabiedrības) vai organizācijas atbildīgs darbinieks vai uzņēmuma (uzņēmējsabiedrības) vai organizācijas pilnvarota tāda pati persona, ja ar to radīts būtisks kaitējums uzņēmumam (uzņēmējsabiedrībai), organizācijai vai ar likumu aizsargātām citas personas tiesībām un interesēm, soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz diviem gadiem vai ar arestu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu līdz četrdesmit minimālajām mēnešalgām.”)
Virspusēji iepazīstoties ar e-veselību un publisko informāciju par to, top skaidrs sekojošais.
Pirmkārt, e-veselības sistēma ir negatavs produkts, kura obligāta ieviešana ir nekas cits kā šī pusfabrikāta testēšana uz visiem Latvijas ārstiem, farmaceitiem un pacientiem.
Otrkārt, galvenie e-veselības lietotāji (ārsti) ir pret šīs sistēmas ieviešanu. Šo apstākli daļēji var izskaidrot ar visiem potenciālo Sistēmu lietotājiem raksturīgo skepticismu, daļēji tas ir saistīts ar pašu ārstu īpatnībām (ārsti ir specifiska publika), bet pilnīgi noteikti tas liecina arī par e-veselības ieviesēju (projektētāju, vadības pārstāvju, ieinteresēto politiķu) neprofesionalitāti un/vai nolūku negodprātīgumu. E-sistēmas ieviesēju pienākums bija iegūt savas galvenās “klientgrupas” uzticību un atbalstu, ko tie acīmredzami nav ieguvuši, un nav vairs būtiski vai tas ir dēļ tā, ka ieviesēji ir nemākulīgi sistēmanalītiķi, neizprot veselības aizsardzības nozares procesus, negrib strādāt, bet grib saņemt “haļavno piķi” vai arī e-veselība ir kādu citu, tālejošu kaitniecisku plānu produkts. Ja ārsti negrib e-veselības ieviešanu, tad tā nav jāievieš, un sistēma ir jāpilnveido tikmēr un līdz tādai pakāpei, kad vairums ārstu būs apmierināti.
Treškārt, e-veselības sistēma ir veselības aizsardzības sistēmas vadības funkcijas nodrošinošo organizāciju egoisma produkts. Ir acīmredzami, ka vadības struktūras domā tikai pa sevi, minimāli ņemot vērā citu ieinteresēto lietotāju grupu redzējumu un vajadzības. Vadības struktūrām reizēm nākas būt stingrām un lietot piespiešanas līdzekļus, bet tie ir attaisnojami tikai tai gadījumā, ja vadības struktūras “redz” un saprot visu sistēmu kopumā un piespiešanas metodes lieto, izejot no kopējā sistēmas labuma pozīcijām. E-veselības gadījumā acīmredzami tā nav, pretējā gadījumā šāda situācija vispār nebūtu izveidojusies (atbildīgie vadības struktūru ierēdņi un politiķi ir galvenie esošās situācijas vaininieki).
Ceturtkārt, e-veselības sistēmā acīmredzami vispār nav ņemtas vērā visnozīmīgākās lietotāju grupas vajadzības – pacientu vajadzības. Kā jau iepriekš tika minēts, Sistēmām mēdz būt dažādas lietotāju grupas, kurām katrai ir savas, citiem pretrunīgas intereses. Sistēmas ieviešana visa cita starpā ir visu šo interešu līdzsvarošana – zināma veida kompromisa panākšana. Bet kompromisu parasti panāk uz kāda cita rēķina, visbiežāk – argumentēt nespējīgākā un to pušu, kuras vispār nepiedalās izstrādes procesā. Tad nu jautājums: kurš e-veselības sistēmas ieviešanas projekta komandā pārstāvēja pacientu intereses un kurš definēja pacientu lietotāju prasības?! Jautājums visdrīzāk retorisks, jo e-veselības izstrādājums apliecina, ka pacientu intereses faktiski netika pārstāvētas, kādēļ e-veselība ir pacientiem nedraudzīgs produkts, kura patieso būtību precīzāk raksturotu nosaukums “e-neveselība”.
Piektkārt, pēc visa ieviešanas procesa, gala rezultāta un sistēmas nepilnībām spriežot, e-veselībai bija un joprojām ir problēmas ar daudzo iesaistīto pušu koordināciju. Ja šāda līmeņa projektam ir nepietiekama koordinācija, tad ir apšaubāma darbotiesspējīgas sistēmas izveidošanas spēja, bet pienācīga līmeņa testēšanu tad vispār nav iespējams nodrošināt. Šis visdrīzāk ir starp galvenajiem iemesliem, kādēļ e-veselība netika pienācīgi notestēta un šī iemesla dēļ iespējams rodas daudzas problēmas, kuras ir saistītas ar lietotāju grupu administrēšanu un lietotāju tiesību vadību. Citiem vārdiem sakot, e-veselības ieviešanas projekta komandas nepietiekamās visu dalībnieku koordinācijas spēju nopietnās sekas un trūkumus mēģina kompensēt uz visu ārstu, farmaceitu un pacientu rēķina, veicot valsts mēroga sociālo eksperimentu un testējot negatavu sistēmu produkcijā uz visiem lietotājiem. Šai ziņā vēl jānorāda, ka koordinācijas faktors ir nozīmīgs arī turpmākai e-veselības darbībai, tāpēc, ja dēļ nepietiekamās koordinācijas neizdevās izstrādāt un ieviest kvalitatīvu sistēmu, tad arī e-veselības lietošana šī iemesla dēļ būs apgrūtinoša (citiem vārdiem sakot, e-veselības ieviešana nav īslaicīgas “šausmas”, bet gan tikai citas kvalitātes permanentu “šausmu” sākums).
Sestkārt, e-veselības darbības sākums uzrādīja, ka daudzi lietotāji reāli neprot strādāt ar e-veselību. Šo faktu netieši atzina paši ieviesēji, vienā no saviem preses paziņojumiem norādot, ka liels skaits kļūdu ir saistīts ar lietotāju neprasmi darbā ar e-veselības sistēmu. Lai gan internetā ir atrodami e-veselības apmācību materiāli un ir zināms, ka ir notikušas apmācības, pēc fakta ir redzams, ka nozīmīgs lietotāju daudzums tā arī apmierinošā līmenī neprot strādāt ar e-veselību, kam par iemeslu ir ne tikai ar pašiem lietotājiem saistīti iemesli, bet arī apmācības materiālu un apmācību procesa kvalitāte. Sistēmas ieviesēju pienākums bija izkontrolēt, lai pirms sistēmas darbības uzsākšanas visi potenciālie lietotāji iziet apmācības (daudzi lietotāji tā arī netika apmācīti) un apgūst sistēmas lietošanu vismaz noteikta minimuma līmenī. Šāda kontrole acīmredzami nav bijusi, kas ir vēl viena nopietna e-veselības ieviesēju neizdarība (nolaidība).
Septītkārt, e-veselības ieviesēji nepietiekamu uzmanību pievērsa rezerves variantiem un apvedceļiem, kā rezultātā visa cita starpā ne farmaceiti, ne ārsti un, pats galvenais, ne pacienti nemaz nezin kā rīkoties noteiktu problēmu gadījumā. Piemēram, kas ir jādara pacientam, ja aptiekā viņam izrakstīto e-recepti neatrod, un kas šai gadījumā jādara farmaceitam? Šo rīcības modeli vajadzēja izdomāt un visiem pirms ieviešanas komunicēt, jo no tā var būt atkarīga pat cilvēku dzīvības, bet e-veselības ieviesēji to nevīžoja un joprojām nevīžo izdarīt.
Astotkārt, e-veselības darbība (precīzāk sakot, nedarbība) ievērojami noslogo ārstus un farmaceitus, kas tiem liedz pilnvērtīgi pildīt savus pienākumus (ne tikai nestrādā sistēma, bet tiek atņemts laiks, radīta liela un lieka nervu sistēmas noslodze, kurai jau tā ir pietiekami liela slodze), kā rezultātā cieš pacienti un kas pie noteiktu apstākļu sakritības var izraisīt arī smagas sekas.
Zemāk īsumā par dažām nopietnākajām Autoram zināmajām e-veselības nepilnībām. Tās ir tikai farmaceitu līmenī redzamās problēmas un visdrīzāk ne tuvu nav visas.
4.1. Dokumenta (receptes) neizsniegšana pacientam
Šī ir viena no nopietnākajām kļūdām, kuras dēļ e-veselības darbība ir nekavējoties apturama un kura visdrīzāk ir radusies projektēšanas stadijā. Pilnīgi noteikti var apgalvot, ka sistēmanalītiķi, kuri neparedzēja šādu funkcionalitāti vai arī kuri pieļāva, ka šī kritiski svarīgā funkcionalitāte nav iekļauta ieviešamajā sistēmā, ir mazkompetenti vai nekompetenti (par šo kļūdu droši atbildīgos valsts iestādē strādājošos var atlaist, bet no apakšuzņēmējiem prasīt kompensāciju par nekvalitatīvu darbu).
Kā bija līdz šim? Ārsts pacientam izraksta recepti (izsniedz dokumentu), ar kuru tas vai viņa neformāli pilnvarota persona iet uz aptieku un realizē savas tiesības iegūt attiecīgo medikamentu. Dokumenta – receptes esamība pacientam uz rokas ir droša garantija, ka pacients spēs realizēt šīs savas tiesības. Tas, ka receptes tiek elektronizētas nav slikti, ir loģiski un tas var dot labumu, bet tur ir jābūt patiešām līksmadzeņainam sistēmanalītiķim, lai nespētu saprast tik elementāru lietu, ka e-receptes gadījumā pacientam arī obligāti ir jāizsniedz “uz rokas” recepte, ko var izdarīt vai nu elektroniski, nosūtot pdf vai cita populāra formāta dokumentu uz e-pastu vai arī, kas ārstam ir jāizdrukā un jāiedod rokās. Tā ir obligāta funkcionalitāte pacienta tiesību nodrošināšanai, kas viņam garantē tiesības iegādāties medikamentus pat gadījumos, kad e-veselības sistēma nestrādā.
Ja šo sistēmanalītisko 2×2 e-veselības “gaišās galvas” būtu realizējušas, tad daļa būtisku problēmu atkristu pašas no sevis, jo pacienti tik lielā mērā neciestu dēļ sistēmas kļūdām, gļukiem un nepilnībām. Savukārt tagad pat tad, kad e-recepte ir izrakstīta, pacients nevar būt drošs, ka saņems pienākošās zāles (šī problēma visdrīzāk būs aktuāla visu e-veselības darbības laiku, jo, spriežot pēc sistēmas loģikas, to pilnībā nemaz nebūs iespējams novērst). Tas ne tikai potenciāli var radīt nopietnas neērtības katram Latvijas iedzīvotājam, bet tieši apdraudēs daudzu Latvijas iedzīvotāju, kam steidzami būs nepieciešami medikamenti, dzīvību. Ja tas vēl nav noticis, pie šādas sistēmas agri vai vēlu būs pirmie upuri, kuru nāvē būs vainojama e-veselība un tās bezatbildīgie ieviesēji. Nez vai e-veselības ieviesēji un uzspiedēji ir aizdomājušies, ka viņi paši vai viņu radinieki arī var kļūt par e-veselības upuriem.
Šādas funkcionalitātes un tāda tipa pieejas obligātumu arī pierāda nesenais gadījums ar datorvīrusu “WannaCry”, kurš visa cita starpā paralizēja Lielbritānijas e-veselības sistēmu, kā rezultātā bija arī cilvēku upuri dēļ nesniegtas medicīniskās palīdzības. Ja britu izstrādātāji būtu vadījušies no šādas pieejas, tad viņiem šī dīkstāve nebūtu tik sāpīga vai arī nebūtu sāpīga vispār.
4.2. Recepšu medikamenti “neaiziet” no izrakstītāja līdz aptiekai
Ārsts izraksta pacientam e-recepti. Pacients iet uz aptieku, uzrāda personapliecinošu dokumentu un saka, ka ir izrakstīta recepte, farmaceits e-veselības sistēmā meklē e-recepti, kura būtu jāatrod un … neatrod. Viss, pacients zāles nesaņem. Ne pacients, ne farmaceits nezin, ko darīt.
Autors nepaslinkoja un veica trīs sev pieejamāko aptieku (katra no savas “ķēdes”) darbinieku anonīmu aptauju. Pēc tās datiem šādu problēmgadījumu skaits ir attiecīgi vairāk kā viens dienā, viens dienā un viens divās dienās. Pieņemot, ka līdzīga situācija ir katrā aptiekā un zinot, ka Latvijā ir apmēram 800 aptiekas, var puslīdz droši pieņemt, ka šāda problēma varētu būt apmēram 400 – 1000 pacientiem dienā. Ja e-veselība darbojas jau 10 dienas, tad var pieņemt, ka šāda tipa problēma šajā laikā ir bijusi apmēram 2000 – 10000 tūkstošiem cilvēku. Tālāk noteikti var izrēķināt cik no šiem cilvēkiem medikamenti bija nepieciešami steidzami. Tālāk – cik no šiem cilvēkiem nav citu variantu un neizdodas problēmu atrisināt. Tālāk – cik no šiem cilvēkiem rodas nopietnas veselības problēmas un cik gadījumos tam ir letāls iznākums. Tālāk var pamēģināt prognozēt cik daudzos letālos gadījumos ārsti (vai pat policija) konstatēs, ka nāves iemesls ir saistīts ar nestrādājošo e-veselības sistēmu. Iespējams pagaidām letāla iznākuma (vai to sasaistīšanas ar e-veselību) slieksnis vēl nav sasniegs, bet, ja sistēma turpinās strādāt (nestrādāt) kā līdz šim, tad šāds iznākums agri vai vēlu ir neizbēgams. E-veselība reāli var nogalināt vai jau nogalina cilvēkus!!!
4.3. Visu nepieciešamo vērtību trūkums izvēlnes laukos
Lai noformētu e-recepti ir jāaizpilda receptes forma e-veselības sistēmā. Formā ir vairāki lauki, daļa no kuriem ir izvēlnes lauki, kad laukā var ievadīt tikai tās vērtības, kuras jau ir ierakstītas sistēmā. Izvēlnes laukā lietotājam dod izvēlēties no sistēmā jau esošo vērtību saraksta, kurš var būt pat ļoti liels. Problēma tāda, ka sistēmā esošo izvēlnes lauku vērtības ir nepilnīgas (trūkst reāli nepieciešamo vērtību). Ja attiecīgais lauks sistēmā ir obligāti aizpildāms, tad ārsts vienkārši nevar izrakstīt recepti, pirms attiecīgo vērtību sistēmas administrators nav ievadījis izvēlņu sarakstā. Līdzīgas problēmas var būt arī citos e-veselības moduļos, kur tiek ievadīta jauna informācija. Šī ir klasiska Sistēmu problēma, kura var radīt nopietnas un ilgstošas galvassāpes, ko ievērojami pastiprina profāniska pieeja sistēmas izstrādē un administrēšanā (e-veselības gadījumā izskatās, ka tā ir).
4.4. Neiespējama vai apgrūtināta e-receptes izrakstīšana
No publiski pieejamās informācijas ir zināms, ka ārsti dažādu iemeslu dēļ nespēj izrakstīt e-receptes. Tam var būt vairāki iemesli. Kā pirmo var minēt neprasmi strādāt ar e-veselību (nav tikuši pienācīgi apmācīti). Tālāk – e-veselības sistēmas biežā nepieejamība, lēndarbība un “gļukainums”. Jau minētā vērtību trūkuma izvēlnēs problēma. Iespējama ir arī sistēmas nesaderība ar lokālajiem datoriem un interneta pieslēgumiem, kā arī iespējams atsevišķiem ārstiem un aptiekām vispār nav interneta pieslēguma. Jebkurā gadījumā sekas ir e-receptes neizrakstīšana vai arī ļoti ilgs ārsta un pacienta laika un enerģijas patēriņš šai procesā.
4.5. Valsts apmaksājamo recepšu medikamenti “neaiziet” tālāk no aptiekas
Aptiekām būtiska problēma ir valsts apmaksāto medikamentu tālāka “neaiziešana” kā rezultātā aptiekas var nesaņemt tām pienākošos valsts apmaksājuma daļu. Šī problēma nomoka aptieku vadītājus, kuri var būt spiesti iztrūkumu kompensēt no saviem personiskajiem līdzekļiem (jo medikamenti jau ir pārdoti, pieņemot, ka valsts apmaksājamā daļa būs).
4.6. Problēmas ar jau apstrādāto zāļu meklēšanu
Farmaceiti bieži vien pēc saglabātās informācijas nevar e-veselībā atrast jau apstrādātās receptes (tas ir nepieciešams operatīvai problēmgadījumu risināšanai). Uz citu problēmu fona tas ir nosacīts sīkums, bet tāpat šāda funkcionalitāte ir svarīga normālam sistēmas darbam un visdrīzāk līdzīgas problēmas ir arī sastopamas citos e-veselības moduļos.
4.7. Problēmas atrast recepti pēc speciāla ID numura (gadījumos, kad zāles izņem cita persona)
E- receptei tiek uzģenerēts speciāls ID numurs, kurš ir jāizmanto gadījumos, kad zāles izņem cita persona. Tad, lūk, pēc šī numura ir problēmas atrast e-recepti.
4.8. Problēmas sazvanīt e-veselības Lietotāju atbalsta dienestu
Visas savas neizdarības e-veselības ieviesēji mēģina novelt tai skaitā arī uz e-veselības Lietotāja atbalsta dienestu, kā mantru atkārtojot: “Zvaniet Lietotāju atbalsta dienestam!” (novelt visas problēmas un neizdarības uz “helpdesku” ir cita plaši izplatīta jaunu projektu ieviesēju pieeja). Tad, lūk, šo dienestu reāli nav iespējams sazvanīt. Tie, kuri mēģina, var būt spiesti tikai gaidīt savienojumu ar operatoru līdz pat 10 minūtēm.
Bet daudzi e-veselības lietotāji nemaz nemēģina zvanīt. Ir tādi, kuri nemaz nezin, ka ir jāzvana un kad ir jāzvana, bet daudzi, uzskatot, ka nevar sazvanīt, nemaz netērē savu laiku, kura dēļ e-veselības nemaz vairs nav. Visbeidzot zvanīšanas sakarā jāņem vērā, ka ir gadījumi un situācijas, kad zvanīt kādam, nezinot vai varēs sazvanīt un cik laika tas prasīs, ir gandrīz neiespējami (piemēram, gadījumā, ja aptiekā ir izveidojusies pacientu rinda).
Visa augstākminētā sakarā būtisks ir jautājums: “Vai vispār un kāpēc ir vajadzīga e-veselība?” Ja, ir vajadzīga, tad var teikt: “Jā, e-veselībā ir ļoti nopietnas problēmas, jā, tā ir ļoti nepilnīga, bet tā ir vajadzīga un tās ieviesēji, lai gan ļoti nekvalitatīvi un ciniski, tomēr mēģināja izdarīt kaut ko lietderīgu”. Ilmārs Poikāns savā rakstā apgalvo, ka e-veselība esot vajadzīga. Tas ir stipri apšaubāms apgalvojums. E-veselība nav nekāda panaceja, nav nekāds brīnumlīdzeklis, tas ir tikai un vienīgi instruments, kurš var kalpot sabiedrībai tikai tad, ja ir noteiktas kvalitātes un ar noteiktām īpašībām, bet, citu risinājumu gadījumā e-veselība var kaitēt sabiedrībai un kļūt par potenciālu totalitārisma un represiju rīku.
Tātad vai ir vajadzīga e-veselība? Viss atkarīgs no tā, ko ar to ir vēlme panākt un kam.
Kā varētu izmantot e-veselību? E-veselību noteikti varētu izmantot veselības nozares sakārtošanai, veselības nozares efektivizēšanai šī vārda labākā nozīmē un pacientu saņemamo pakalpojumu faktiskās kvalitātes uzlabošanai. Bet, lai to izdarītu, pirmkārt pašai e-veselības sistēmai ir jābūt kvalitatīvai (pašreizējā e-veselība ir diletantisks brāķis) un otrkārt tiem augstākā līmeņa ierēdņiem un politiķiem, kuri šādi vēlētos izmantos e-veselību, ir jābūt kompetentiem labas gribas cilvēkiem (pašreizējie e-veselības ieviesēji neizskatās nedz kompetenti, nedz labas gribas cilvēki, pretējā gadījumā tik noziedzīgi neeksperimentētu ar visu sabiedrību). Rezumējot, var secināt, ka pašreizējā e-veselības sistēma vispār nav nepieciešama un labāk, lai ir “vecais bardaks”, nekā šāda e-veselība ar šādiem tās izmantotājiem.
Kā diletantiska e-veselības sistēma var kaitēt sabiedrībai tā kā vajadzētu būtu skaidram – ārstu un farmaceitu darbs būs apgrūtināts, kādēļ cietīs arī pacienti, bet daudzi no pacientiem regulāri nesaņems veselības aprūpes pakalpojumus un medikamentus. Īsāk sakot – permanents haoss ar cilvēku upuriem. Tā ir pietiekami drausmīga perspektīva, bet ir iespējami vēl šausmīgāki varianti.
E-veselības sistēmu kā centralizētu sistēmu, bez kuras nebūs iespējams saņemt ārstniecības pakalpojumus un medikamentus, var negodprtīgi izmantot maskētās represijās pret nevēlamām personām, kā arī atklāti atņemot medicīnas pakalpojumus nevēlamām iedzīvotāju grupām. Tas ir, ja tagad lēmumu sniegt ārstniecības pakalpojumus pieņem ārsts, pirmkārt vadoties no Hipokrāta zvēresta (tā vismaz vajadzētu būt un ārsts vispār nedrīkst nesniegt palīdzību pacientam), tad līdz ar e-veselības ieviešanu radīsies salīdzinoši vienkārša iespēja radīt tādus apstākļus, kad ārsti un/vai farmaceiti pat gribēdami nebūs spējīgi pildīt savus pienākumus pret atsevišķām personām vai iedzīvotāju grupām. Šis ir ļoti nopietns Latvijas sabiedrību un tās demokrātisko iekārtu potenciāli apdraudošs apstāklis.
Citiem vārdiem sakot, pastāv risks, ka e-veselību nepieciešams ieviest nevis veselības aizsardzības sistēmas uzlabošanai, bet gan, lai ar garantiju atņemtu iespēju saņemt medicīnas pakalpojumus atsevišķām personām un noteiktām iedzīvotāju grupām. (Par vienu no šādām grupām politiķi runā atklāti – veselības aprūpes pakalpojumus vajagot liegt nodokļu nemaksātājiem.) Vēl citiem vārdiem sakot, e-veselības sistēma pie noteiktiem nosacījumiem var kļūt par genocīda pret atsevišķām iedzīvotāju grupām instrumentu. To, ka šāda veida bažām ir nopietns pamats, apliecina tā cilvēkus necienošā attieksme, ar kādu tiek ieviesta e-veselība.
Nesamierināties un neklusēt! Ir atklāti un skaļi jārunā par sistēmas nepilnībām.
Ir jākoncentrējas uz visu faktu fiksēšanu, kad dēļ e-veselības pacientiem netiek pienācīgi sniegti veselības aprūpes pakalpojumi, nav pieejami medikamenti un tam ir smagas sekas. Katrs šāds gadījums ir jāpublisko.
Nedrīkst “nogulēt” un vēl jo vairāk nedrīkst noklusēt e-veselības upurus. Ļoti vēlams apturēt e-veselības darbību līdz pirmajiem mirušajiem, bet, ja tas neizdodas, tad vismaz jācenšas fiksēt pirmos upurus, lai publiskotu šo informāciju un, izmantojot pierādāmas smagās sekas, apturētu e-veselības darbību. Šādu seku iestāšanās gadījumā būtu arī jāvēršas ar iesniegumu ģenerālprokuratūrā, lai par e-veselības piespiedu ieviešanas faktu tiktu ierosināta krimināllieta. (Normāli, protams, būtu, ja ģenerālprokurors izpildītu savu pienākumu un šādu krimināllietu ierosinātu pats.)
Visbeidzot ārstiem vienkārši vajag ignorēt negodprātīgo ierēdņu rīkojumus un pārstāt izmantot e-veselību, jo galu galā ārsts ir ārsts, nevis klerks, kuru var dancināt savas neizdarības slēpjoši diletantiski birokrātiņi un viņus piesedzoši politikāņi. Ja ārsti laicīgi to nesāks darīt, tad vienā brīdī izrādīsies, ka tieši paši ārsti ir pie visa vainīgi un krimināllietās par mirušajiem pacientiem par vainīgiem var tikt atzīti nevis bezatbildīgie e-veselības ieviesēji, bet paši ārsti, kuri laicīgi nepārtrauca lietot acīmredzami nestrādājošu sistēmu (tas pats attiecas arī uz farmaceitiem).
Savukārt pacientiem ieteicams pieprasīt saviem ārstiem izrakstīt receptes papīra formā (ārsti joprojām ir tiesīgi to darīt), bet cietušajiem pacientiem ir skaļi jāstāsta par savu pieredzi un jāraksta sūdzības un iesniegumi uz visām iespējamajām instancēm. Un, ja, nedod dievs, dēļ e-veselības problēmām, kuru rezultātā nav iespējams saņemt medikamentus vai veselības aprūpes pakalpojumus, kādam rodas veselības problēmas, par to ir jāinformē masu saziņas līdzekļi, Veselības ministrija un/vai tiesībsargājošās iestādes.
Pašreizējās e-veselības ieviešana ir jāaptur. Ja to neizdara, tad tas rada ilglaicīgi negatīvas sekas, kuras visa cita starpā apdraud Latvijas sabiedrības drošību un tādēļ šai jomai vajadzētu kļūt arī atbildošo operatīvās darbības subjektu interešu objektam (vispār arī šo iestāžu darbinieki un viņu radinieki var kļūt par pacientiem, kuriem uz savas ādas var nākties izbaudīt e-veselību).
Pirmais un acīmredzamais e-veselības apdraudējums ir pati e-veselība un tās kroplā darbība. Ja pašreizējo brāķi ar viltu, draudiem un piespiešanu izdosies iesmērēt ārstiem, farmaceitiem un visai sabiedrībai, tad tas atstās ilglaicīgu negatīvu ietekmi uz veselības aizsardzības sistēmu, kā sekas būs tās haotizācija, no kuras vislielākie cietēji būs pacienti. Attiecīgi e-veselība izraisīs plašu sabiedrisko neapmierinātību un dos lieku iemeslu pamatotai Latvijas Republikas noniecināšanai. Laba dāvana simtgadē!
Otrs iemesls ir mazāk pamanāms, bet ar lielāku negatīvo ietekmi. E-veselības ieviešanā piedalījās pietiekami liels skaits ierēdņu un IT speciālistu. Katrs no viņiem visdrīzāk sevi uzskata par labu speciālistu un nebūt neuzskata, ka ir vainojams e-veselības nebūšanās (pie visa, protams, galvenokārt ir vainīgi “stulbie lietotāji”). Tad, lūk, ja e-veselība tiks ieviesta un šis projekts formāli tiks pasludināts par veiksmīgu, tad visa šī varza ne tikai to ar lepnumu rakstīs savos CV un visiem stāstīs kādus kalnus viņi tur ir gāzuši, bet arī vēl ar jo lielāku sparu realizēs šāda tipa pieeju nākotnes projektos. Citiem vārdiem sakot, ja e-veselību publiski nenolīdzina līdz ar zemi un neliek visiem tajā iesaistītajiem kaunēties, ka ir piedalījušies tik diletantiska produkta radīšanā, tad šāda neprofesionāla pieeja strauji sāks izplatīties citos projektos (ja varēja e-veselībā, kas ir veiksmīga, tad šādu pieeju var un pat vajag atkārtot vēlreiz, iespējams pat ar uzviju) un līdzīgi tiks traumētas un paralizētas arī citas sabiedriskās darbības sfēras.
Šai publikai ir laicīgi bez mazākās žēlastības jāiedod pa pirkstiem, lai turpmāk netiktu pārkāptas noteiktas IT produktu kvalitātes sarkanās līnijas. Ja šo procesu laicīgi neaptur, tas var radīt katastrofālas sekas gan Latvijas valstij, gan visai sabiedrībai.
Pašreizējam e-veselības projektam sabiedrisko interešu vārdā ir jākļūst par plaši zināmu neveiksmes stāstu un kvalitātes trūkuma etalonu, kura atkārtošana nav pieļaujama.
2018.gada 10. – 14. janvāris
Jānis Kollis
Nu jau kā nedēļu e-veselība ir obligāta visiem, tāpēc mēģināšu īsumā izklāstīt, par ko vispār ir runa, kad mēs operējam ar jēdzienu e-veselība, un kāda aina paveras, lūkojoties nākotnē.
Jēga.
Tas, kas šodien tiek pasniegts kā e-veselība (turpmāk tekstā saukšu to vienkārši par sistēmu), patiesībā ir labi vien, ja 30% no tā, kas būtu bijis jāizdara, lai arī es to varētu saukt par pilnvērtīgu e-veselību (sistēmu).
Patlaban ir izstrādāts pats sistēmas karkass un divi vidējas vai pat vidēji zemas sarežģītības moduļi – receptes un darbnespējas lapas.
Bet, lai šo sistēmu vispār varētu sākt saukt par e-veselību, tajā būtu jāuzkrāj visas vai vismaz visas valsts līdzfinansētās manipulācijas. Ideālā variantā, protams, visas manipulācijas, kā arī uzstādītās diagnozes, lai pacientam veidotos pilna slimības vēsture.
Būtībā pilnvērtīgai e-veselības sistēmai būtu jāturas uz trim vaļiem – pacienti, diagnozes, manipulācijas (plus piekļuves tiesību kontrole). Viss pārējais ir papildu moduļi, kurus var pievienot pēc vajadzības.
Dati par pacientu ir pašsaprotama sastāvdaļa. Diagnozes ir jāuzkrāj, jo tā veidojas slimības vēsture, un, balstoties uz diagnozēm, tiek nozīmētas manipulācijas. Manipulācijas ir jāuzkrāj, jo tām piemīt tāda īpašība kā izmaksas. Uzkrājot informāciju par manipulācijām, mēs iegūstam pilnu finanšu plūsmas atsekojamību.
Piekļuve ir e-veselības sarežģītākā daļa, jo pacientu ārstniecības dati ir ļoti sensitīva informācija, un ir ļoti uzmanīgi jābūvē sistēma, lai ar konkrēto ārstniecības epizodi nesaistīts personāls nejauši nevarētu piekļūt sensitīvai informācijai, kas uz to neattiecas.
Grūti būtu apšaubīt tēzi, ka jēga tērēt līdzekļus kaut kā izveidei ir tikai tad, ja ieguvumi no izveidotā produkta atsver tēriņus, tāpēc būtu jāsaprot, kas būtu galvenie ieguvēji no pilnvērtīgas e-veselības sistēmas.
1. Pacienti.
Pacientam un arī ārstam būtu pieejama slimības vēsture, un nebūtu jāstaipa apkārt pacientu kartīte. Pacients varētu vienmēr apskatīties, kas un kur ar viņu ir darīts un cik tas ir izmaksājis. Formalitāšu kārtošana varētu notikt attālināti.
2. Ārsti un farmaceiti.
Kā veselības aprūpes personas ārsti ir ieinteresēti saņemt par pacientu iespējami plašāku informāciju, kas var attiekties uz ārstēšanas lēmumu pieņemšanu. Ja ģimenes ārstu gadījumā šāda problēma nepastāv, jo pacientu papīra kartītes glabājas tieši pie viņiem, tad pacientam, nokļūstot slimnīcā vai pie speciālista, šī informācija būtu ļoti noderīga. Tas ļautu ne vien ietaupīt uz izmeklējumiem, kuri nemaz nebūtu jāveic, bet arī vienkārši ļautu ārstam raitāk un pamatotāk pieņemt lēmumus par ārstēšanas gaitu.
3. Valsts.
Šī ir visbūtiskākā sadaļa, ko ministrijās vai nu nesaprot, vai vienkārši neņem vērā. Lai arī sākotnēji varētu šķist, ka valsts no šādas sistēmas tiešus labumus negūst, taču tā nav. Ja sistēma uzkrāj visas veiktās manipulācijas, var veikt lielisku līdzekļu izlietojuma analīzi. Proti, jebkura ārstēšana būtu izsekojama no sākuma līdz beigām, tāpat arī jebkurai veiktajai manipulācijai vienmēr pretī parādītos pacients. Šādas sistēmas esamība ļoti apgrūtinātu fiktīvu manipulāciju uzrakstīšanu uz papīra, ko patlaban ir ļoti grūti izkontrolēt.
Tāpat ietaupījums rastos, izvērtējot nepieciešamo tehnisko nodrošinājumu, piemēram, pirms iegādāties jaunu datortomogrāfu “lauku” slimnīcai, pārliecināties par tā reālo noslodzi un citu tuvāko līdzīgu iekārtu noslodzi.
Šāda pilna manipulāciju uzskaite un attiecīgi pieejamās finanšu analīzes ir neatsverams instruments brīdim, kad kāds tomēr nolems veselības sistēmu reformēt pēc būtības.
Esošā sistēma.
Kā jau sākumā minēju, tas, kas ir izstrādāts patlaban, pat ne tuvu nelīdzinās tam, ko varētu saukt par pilnvērtīgu sistēmu, un, neskatoties uz to, problēmu ir daudz vairāk, nekā tas būtu sagaidāms no jaunas sistēmas. Es lieliski saprotu, ka ir tā saucamās “bērnu slimības”, kuras tad arī pirmā mēneša laikā tiek izķertas, taču šeit rādās, ka problēma ir pašā sistēmas arhitektūrā, kura nespēj nodrošināt pietiekami raitu procesu norisi.
Janvāra pirmā darbadiena sākās ar to, ka sistēma nespēja tikt galā ar noslodzi. Un problēmas bija ne vien portāla lietotājiem, bet pat komerciālo risinājumu (turpmāk saukšu par lokāliem risinājumiem) lietotājiem. Atrunas esmu lasījis vairākas, sākot no tā, ka sistēmu nebija iespējams notestēt personu datu aizsardzības prasību dēļ (kas īsti neiztur kritiku), beidzot ar tādu farsu kā Nacionālā veselības dienesta (NVD) pārstāves teikto – “nebijām gaidījuši tik lielu slodzi”.
Jau sistēmas testēšanas laikā ārsti dalījās divās grupās: vieni, kuri lieto kādu lokālu risinājumu, otri, kuri visu darīja caur e-veselības portālu. Lokālo risinājumu lietotāji teica, ka viss ir kārtībā, turpretim portāla lietotāji bija ārkārtīgi sašutuši par sistēmas lēndarbību.
Galvenā lokālo risinājumu atšķirība no portāla lietošanas, ja neskaita to, ka tie ir maksas, ir tāda, ka lokālie risinājumi visu iespējamo informāciju, kuru tie var paņemt pie sevis, arī glabā pie sevis un ar serveri sazinās tik reti, cik vien tas iespējams. Piemēram, brīdī, kad ārsts mēģina izrakstīt recepti un zāļu lodziņā ieklabina pirmos burtus, portāla sistēma vēršas pie servera un tas atlasa visus kritērijam atbilstošos medikamentus.
Lokālā sistēma strādā citādāk. Tā jau iepriekš visus šos medikamentus (tāpat kā citus klasifikatorus, piemēram, diagnozes, manipulācijas, ģimenes ārstam piesaistīto pacientu datu utt.) ir noglabājusi pie sevis un meklēšanu veic uz sava datora. Līdz ar ko lokālā sistēma sazinās ar serveri vien tad, kad sagatavotā recepte ir jānosūta saglabāšanai, vai arī naktīs (tad servera noslodze ir neliela), lai atsvaidzinātu vispārīgo informāciju.
Pēc NVD sniegtajām ziņām pirmajā dienā tika aizpildīti 18 tūkstoši recepšu. Zinot, ka prognoze 2018. gadam ir aptuveni 12 miljoni recepšu, no kurām aptuveni 40% ir īpašās receptes ar kompensējamajiem medikamentiem un 60% parastās receptes, nav grūti aprēķināt, ka, pat ja ievadītu tikai īpašās receptes (tas ir minimums, ko prasa normatīvie akti), gadā būtu jātiek galā ar 4,8 miljoniem, mēnesī ar 400 tūkstošiem un vidēji darba dienā ar aptuveni 20 tūkstošiem recepšu. Taču, ja jāievada ir visas receptes, tad sistēmai dienā vajadzētu spēt izprocesēt 50 tūkstošus recepšu. Bez visa tā sistēmai ir jāatvēl arī resurss darbnespējas lapu ievadei un portāla pacientu apkalpošanai.
Kā redzams, 18 tūkstoši no 20 tūkstošiem nav nemaz tik tālu, un gan jau ar laiku izmocīs arī 50 tūkstošus, bet tas faktiski nozīmēs, ka sistēma strādās tuvu pie savas veiktspējas maksimuma un ka nekam citam tur īsti resursa neatliks. Tieši tāpēc es uzskatu, ka šī sistēma pēc būtības ir jāaizmirst un jāsāk būvēt jauna, ja patiešām ir vēlme reiz redzēt pilnvērtīgu e-veselību.
No NVD datiem arī zināms, ka aptuveni 2/3 ārstu lieto lokālos risinājumus, bet 1/3 – portālu, un manas tīri intuitīvās aplēses rāda, ka tieši šī 1/3 ārstu, kuri lieto portālu, arī noslogo sistēmu par saviem 80%. Tas izskaidrojams ar to, ka, lai caur portālu izrakstītu recepti, datoram daudzkārt jāsazinās ar serveri, pieprasot no tā dažādu informāciju, savukārt lokālas sistēmas ar serveri sazinās vien datu noglabāšanai un likumsakarīgi arī mazāk noslogo serveri. Brīdī, kad arī šī 1/3 ārstu sapratīs, ka ar portālu nav “aršana”, tad arī tiks atslogots servera resurss, un sistēma pati kļūs ātrdarbīgāka. Tā ka par laimi vai drīzāk pat par nelaimi šī sistēma kļūs lietojamāka un tai neiestāsies “dabīga nāve”.
Savukārt, ja mēs runājam par nākotni, tad tajā brīdī, kad sistēmai būs jāsāk uzkrāt visas veiktās manipulācijas, tā vienkārši netiks galā, jo katra redzes pārbaude vai asins nodošana laboratorijā arī ir manipulācija, teju viss, ko dara ārsts, ir manipulācija, un tās būtu jāuzskaita, lai varētu izsekot finansējuma izlietojumam. Un tad jau runa būs vairs nevis tikai par ģimenes ārstiem, bet gan par visu Latvijas medicīnas personālu veiktajām aktivitātēm.
Protams, tehniski pastāv arī daudzi citi risinājumi, tostarp tāds, ka manipulācijas tiks glabātas citā bāzē un faktiski tiks izveidota vēl viena sistēma, kurai būs kopīga lietotāja saskarne, taču apakšā reāli darbosies divas paralēlas sistēmas, no kurām viena atbildēs par receptēm, bet otra nodarbosies ar ārstēšanas procesa uzskaiti, taču šāds risinājums ir ļoti nevēlams, vēl jo vairāk tāpēc, ka datu apjomi nav tik milzīgi, lai tos nevarētu uzglabāt vienuviet.
Ļoti iespējams es rupji kļūdos, bet tad es gribētu dzirdēt argumentētu un no tehniskā viedokļa detalizētu skaidrojumu, kāpēc sistēma strādāja tik ārkārtīgi lēni, pat testa periodā, kad pieslēgušies bija nesalīdzināmi mazāk ārstu.
Finanses.
Deviņu gadu laikā projektā ir ieguldīti 14,5 miljoni eiro, un 11,3 miljoni no tiem ir Eiropas līdzfinansējums. Un skumjākais šajā stāstā nav pat finansējuma apjoms, bet gan fakts, ka tieši draudu, ka valstij būs jāatmaksā Eiropas līdzfinansējums, ja projekts netiks atzīts par sekmīgu, iespaidā tiek darīts viss, lai esošo sistēmu (recepšu un darbnespējas moduļus) nosauktu par gatavu e-veselību un, neskatoties uz būtiskām nepilnībām, piespiestu to lietot visus.
Piekrītu, ka šādi ir saglābti 11,3 miljoni, un daudzi var uzelpot, jo atkritīs sadaļa, premjera Kučinska vārdiem sakot, “ja valstij būs jāatmaksā Eiropas Savienības fondu finansējums 11,3 miljonu eiro apmērā, valdība viennozīmīgi meklēs vainīgos”. Taču investēt vēl 10 miljonus šādas sistēmas otrajā kārtā ir teju noziedzīgi, jo pilnīgi nekas neliecina, ka ar tiem pašiem pasūtītājiem un izstrādātājiem varētu sanākt kaut kas jēdzīgāks, vēl jo vairāk tāpēc, ka jau esošie divi moduļi, kuri nebūt nav tie sarežģītākie, spēj pilnībā izsmelt servera resursus.
Labi saprotot, ka neviens un nekad neatzīs, ka esošā sistēma ir “brāķis”, daudz prātīgāk būtu nevis izstrādāt otro kārtu kā otro kārtu, bet otrās kārtas aizsegā uzbūvēt jaunu sistēmu.
Un visbeidzot arī par kvantitāti. Nezinu, cik no tiem 14,3 miljoniem ir aizgājis tieši sistēmas programmēšanai, bet pat ar visa karkasa izstrādi šo divu moduļu izstrādei nekādi nevajadzētu pārsniegt 2 miljonus eiro, nu, labi, maksimums 3 miljonus, un tas jau ir gana dāsni. Un tas ir izdarāms gada, maksimums, pusotra laikā.
Noteikti atradīsies arī gana daudzi, kuri iebildīs, sakot, ka arī šī summa ir par lielu, taču ir jāsaprot, ka e-veselības sistēmā ir arī gana sarežģītas lietas, piemēram, lietotāju tiesību kontrole, jo ne visiem ārstiem viss ir jāredz un ne visās atskaitēs visam ir jābūt iekļautam. Un, lai nodrošinātu vienlaicīgi ātru un gana fleksiblu piekļuves tiesību kontroli, tam nepieciešama ļoti pārdomāta sistēmas arhitektūra, un speciālistus, kas ar šāda līmeņa uzdevumu spēj adekvāti tikt galā par 2000 eiro „uz rokas”, atrast ir nereāli.
Arī pašam ir gadījies pieļaut rupjas projektēšanas kļūdas, kas ir izmaksājušas ļoti daudz lieku darba stundu. Tieši tāpēc esmu pārliecināts, ka pie arhitektūras izstrādes ir jābūt pietiekami pieredzējušam speciālistam, īpaši, ja runa ir par tik apjomīgu projektu.
Rezumējot.
Visā šajā sāgā iezīmējās vairākas problēmas.
1. Kompetences trūkums pasūtītāja pusē. Pasūtītāja nespēja gana precīzi formulēt ne tikai veicamo darbu, bet arī kvalitātes kritērijus, kaut vai sākot no noslodzes un ātruma kritērijiem.
2. Nepareizi vai neveiksmīgi veidotie konkursi, kuri sava rezultāta un iztērēto līdzekļu dēļ ne tikai rada vietu aizdomām par “savējo” iesaisti, bet arī rezultējas vairāku uzņēmumu iesaistē, kur katrs no tiem saka, ka viņa programmētā sadaļa strādā lieliski, bet kopējais rezultāts ir nepieņemams.
3. Nevēlme atzīt, ka rezultāts pēc būtības ir “brāķis”, jo tādā veidā var tikt pazaudēts Eiropas līdzfinansējums. Taču tiek piemirsts, ka katrs gads, kurā valstij būs pieejama detalizēta finansējuma izlietojuma analīze, var ietaupīt daudz lielāku summu, un ietaupīt nevis vienreiz, bet katru gadu.
Te gan uzreiz vietā ir atruna – es pats personīgi uzskatu, ka sistēmu vajadzēja mēģināt palaist, nevis marinēt vēl un vēl un tad saskarties ar tieši tām pašām problēmām, kas ir tagad.
4. Pret pilnvērtīgu e-veselību ir arī spiediens no pašas medicīnas sistēmas puses. Ja es runāju par nelietderīgi iztērētiem miljoniem, kurus pēc pilnvērtīgas sistēmas ieviešanas varētu ietaupīt, ir jāsaprot, ka ir arī otra puse – šie miljoni patlaban jau arī netiek dedzināti krāsnī, kāds šo finansējumu saņem un pēc tam nesaņems.
Ļoti jau nu gribētos cerēt, ka e-veselības otrās kārtas aizsegā tiks radīta jauna sistēma, taču mana reālistiskā daba liek teikt: “Cerība ir, ticības nav.”
Pārpublicēts no Facebook.
Jau tradicionāli gada nogalē Latvijas Ārstu biedrība aicina ikvienu piedalīties balsojumā par labākajiem mediķiem. Gada balva medicīnā tiks pasniegta jau astoto reizi, un balvu pasniegšanas svinīgā ceremonija ir kļuvusi par ilgi gaidītu notikumu gan pacientu, gan mediķu dzīvē. Gada balva medicīnā 2017 ir iespēja pateikt paldies mūsu profesionālajiem un nesavtīgajiem mediķiem, nobalsot par viņiem, tā sniedzot emocionālu atbalstu par viņu paveikto darbu. Pēdējos gados, kad medicīnas nozarē situācija kļūst arvien sarežģītāka, kad pacientu ārstēšanu ietekmē rindas un kvotas, kad ārstniecības iestādēs trūkst personāla un medicīnā paliek strādāt tikai savas profesijas fanātiķi, viņiem ir nepieciešams uzmundrinājums un atbalsts. Ar Gada balvu medicīnā 2017 tiks godināti Latvijas mediķi 12 dažādās nominācijās – Gada ārsts, Gada zobārsts, Gada ārsta palīgs, Gada māsa, Gada vecmāte, Gada farmaceits un Gada funkcionālais speciālists. Tradicionāli Gada balva medicīnā tiks pasniegta arī nominācijās Gada cilvēks medicīnā, Gada notikums medicīnā, Gada slimnīca, Gada balva par mūža ieguldījumu medicīnā. Šajās nominācijās uzvarētājus nosaka Latvijas Ārstu biedrības ekspertu vērtējums. Savukārt nominācijā Gada docētājs par saviem pedagogiem balso RSU un LU medicīnas studenti.
Šogad sabiedrības balsojumā kopā tika saņemtas vairāk kā 12 000 balsis, kas ir daudzkārt vairāk kā iepriekšējos gados.
“Gada balvas medicīnā 2017” svinīgā pasniegšanas ceremonija notiks 2018.gada 9. februārī Kultūras pilī “Ziemeļblāzma”, Rīgā. Ceremonija būs skatāma LNT kanālā 11. februārī plkst. 15.45.
Pēteris Apinis,
žurnāla World Medical Journal galvenais redaktors, žurnāla Latvijas Ārsts galvenais redaktors
Pirms dažiem mēnešiem mani aicināja uz Rīgas Stradiņa universitāti piedalīties jaunā projektā – maģistrantūrā par medicīnas žurnālistiku un informāciju mācīt medicīnas rakstu autorus un medicīnas ziņu izplatītājus. Pārskatīju savus pierakstus, lekcijas un kongresu materiālus, bet tad iepazinos ar maģistrantūras programmu un atklāju, ka veselības žurnālistikas kursu vadīs cilvēks, kas visu mūžu ir zāļu lieltirgotavu rupors, bet pati maģistrantūras programma veidota, lai mācītu industrijas pārstāvjus.
Medicīnas informators un autors manā uztverē ir kaut kas plašāks: katrs, kurš raksta par medicīnas zinātni, praksi, izglītību vai vēsturi, ir medicīnas autors. Šajā lokā mēs ietveram:
(i) pētniekus, kas apraksta savus laboratorijas un citu pētījumu rezultātus;
(ii) pedagogus, kas veido sistēmas un klasifikācijas un raksta par saviem zināšanu apkopojumiem;
(iii) klīnicistus, kas pamana sarežģījumus vai negaidīti vienkāršus risinājumus, bet visu tver caur klīnisko gadījumu prizmu;
(iv) medicīnas profesionāļus, kas veic novelistisku vārdu vai teikumu apkopojumu;
(v) medicīnas komunikatorus. Liela daļa medicīnas autoru vienkāršāk būtu saucami par medicīnas komunikatoriem, viņi kalpo industrijai vai pilda industrijas pasūtījumu, viņi raksta ziņojumus par klīniskiem pētījumiem, apraksta zāles un iekārtas, viņi ražo brošūras un tehniskos ziņojumus.
Pasaule mūsdienās nevar pastāvēt bez visiem šiem autoriem, un tas nav ne labi, ne slikti, ka autori ir gan industrijas ietekmēti, gan pilnīgi brīvi savā profesijā un izteiksmē. Šo rindu autors lepojas ar to, ka var sevi pieskaitīt pie tiem, kas ir neatkarīgi savā viedoklī, bet žurnāls Latvijas Ārsts ir allaž bijis brīvs savā izpausmē.
Tā nu es laipni atteicos no piedāvājuma strādāt farmācijas žurnālistikas laukā, bet vismaz daļu no tā, ko par mazu, bet taisnīgu samaksu būtu mācījis maģistrantiem, nolēmu vienkārši par brīvu publicēt visiem interesentiem.
Es jums vēlos pastāstīt par medicīnas žurnāliem, to filozofiju, pagātni, mūsdienām un nākotni ar cerību, ka kādam tas palīdzēs labāk justies bezgalīgajā informācijas laukā, kas apņem mūs ik dienu.
Vēloties labāk izprast, kāpēc pasaulē ir tik daudz visai kvalitatīvas, taču ne reizi nelasītas lasāmvielas, ko nepārtraukti publicē un tiražē simtiem un tūkstošiem izdevniecību zem dažādiem cildinošiem medicīnas žurnālu nosaukumiem, es atklāju, ka diskusijas par medicīnas žurnāliem ir tikpat senas kā medicīnas žurnāli. British Medical Journal tālajā 1958. gadā publicēja endokrinologa Ričarda Ašera viedokli: “Medicīnas žurnāli ir bailīgi. Es nedomāju, ka par to ir kādas šaubas.” Ričards Ašers secināja, ka medicīnas žurnāli ir ar sliktāko un bezkrāsaināko dizainu starp visiem pasaules preses izdevumiem, tie viens otru dublē un tos pieraksta pilnus autori, kam nav ko teikt un kas nezina, kā to pateikt. Ašers tātad jau 1958. gadā pamanīja, ka medicīnas zinātnes aukstā bezpersoniskā un neskaidrā valoda padarījusi medicīnas rakstīšanu gauži nesaprotamu. Ārsti iznīkuši un pārguruši paši no savas tēmas ietērpšanas sarežģītā formā, izvairās no saprotama teksta, to aizstājot ar diagrammām, tabulām un ezotēriskiem, anonīmiem rāmjiem. [1]
Katrs medicīnas žurnāla redaktors sev laiku pa laikam pajautā – kas tad īsti ir medicīnas žurnāli, kādi ir to uzdevumi, pienākumi un sūtība. Vai tiem ir jādrukā tikai un vienīgi sarežģīti materiāli, kas formāli balstās uz pierādījumiem, vai tiem ir tiesības padarīt saturu lasāmu un izklaidējošu. Vai medicīnas žurnāls var kļūt tāds, kas cienījamas ārstes rokassomiņā aizņemtu Ievas vai Santas vietu?
Diskusijas par zinātnisko žurnālu lomu, kam vēsturiski piedēvēta zināšanu aprites galvenā loma, ļoti reti pārsviežas uz jautājumu par lasāmību. Medicīnas žurnāli kā tādi ir nepieciešami:
(i) izdevējiem un redaktoriem;
(ii) autoriem;
(iii) lasītājiem;
(iv) reklāmdevējiem.
Kā izrādās nevienai no šīm grupām nav bijusi pietiekama vēlme iespaidot žurnālu saturu tā, lai tas būtu tiešām labi lasāms un labi saprotams. Jebkura ārsta – rakstītāja vai lasītāja – laika resursi ārpus viņa zinātnes un prakses ir pārāk trūcīgi, lai kaut nedaudz spētu aptvert informāciju, kas nonāk viņam saprotamā apritē. Tā nu iznācis, ka medicīnas žurnāli palikuši imūni pret tendencēm, kas notiek plašākā žurnālistikā. Vēl vairāk – šī tendence saglabājas, arī pārejot uz jauniem publikāciju pieejamības modeļiem.
Nav šaubu, ka tieši medicīnas žurnāli ir veidojuši mūsdienu medicīnu. Diskusija par to, kā veidojuši, ir atklāta vēl šodien, un daudzi pasaules nozīmīgāko medicīnas žurnālu galvenie redaktori, kas ir kritiski pret savu darbu, secina, ka žurnāli šo darbu veikuši, atspoguļojot zāles savā laikā un vietā. Specializētiem medijiem, tostarp medicīnas žurnāliem, teorētisko pamatojumu deva Kanādas profesors Māršals Makluens (Marshall McLuhan) ar savu definīciju “informācijas vide ir ziņa” (the medium is the message), kas arī medicīnas žurnāliem deva interesi par satura un formas attiecībām. Interesanti, ka tieši Māršals Makluens ir cilvēks, kas definēja globālo ciemu (global village) informātikā aptuveni 30 gadus pirms tam, kad internets un globālā televīzija pasauli pārvērta par vienotu informācijas telpu.
Medicīnas žurnāliem ir aspekts, kas allaž bijis vienlaikus virzošais un vienlaikus bremzējošais spēks formas un satura attiecībās, – tā ir reklāma, kas ir neatņemama medicīnas žurnālu sastāvdaļa un ir ļoti attīstījusies formā. Savukārt medicīnas žurnāli ir centušies sevi pretnostatīt šai reklāmas vardarbīgajai formas dominancei. Ilgus gadus Deutsches Ärzteblatt medicīnas raksti tika drukāti uz plāna dzeltenbrūna papīra, kamēr reklāmas – uz glancēta bieza krītpapīra.
Ir vai nav tur Māršala Makluena nopelns, aptuveni piecdesmit pēdējos gadus medicīnas žurnālos ienācis jēdziens par zināšanu sociālo veidošanu (social construction of knowledge), kas nosaka, ka sociālās vienprātības dēļ fakti tiek pieņemti kā patiesi. Šī konstrukcija nosaka medicīnas žurnālu virzību pat situācijās, kad vairākums par kādu jautājumu nav pārliecināts. Jebkura aptauja norāda, ka ārsti ir ļoti rezignēti pret jaunākajiem medikamentiem, vakcīnām, izmeklēšanas metodēm, bet medicīnas žurnāli tiem piedod vilkmi un rada formālo sociālo vienprātību.
Neliels ekskurss medicīnas žurnālu vēsturē, kas nepretendē uz medicīnas vēsturi
Medicīnas žurnāli drukātā formā eksistē apmēram no 1640. gada. Protams, bija jau arī žurnāli pirms tam, bet tajos latīņu valodā pārpublicēja senu autoru – Hipokrata, Avicennas u.c. – darbus. Ap 1640. gadu Anglijā sāka izdot žurnālus angļu valodā, kuru uzdevums bija viena ārsta pieredzi nodot citam ārstam vai studentam. Līdz 1800. gadam Eiropas valstīs sāka un beidza iznākt kādi 100 žurnāli. Savukārt no 1800. līdz 1840. gadam parādījās vēl 100, starp kuriem 1823. gadā sāka iznākt The Lancet, kas iznāk vēl šo baltu dienu un ir viens no ietekmīgākajiem un lasāmākajiem pasaules medicīnas žurnāliem.
Ar medicīnas žurnāliem vispār ir tieši tāpat kā ar restorāniem, frizētavām, gaļas veikaliem un citu mazo biznesu – bezgala daudzi mazā biznesa uzņēmumi piedzimst, bet ļoti reti iztur laika pārbaudi. Medicīnas žurnāli, kas iztur 5 gadus, ir retums, tādi, kas iztur 30 gadus, – izņēmums, bet žurnāli, kas strādā vairāk par 100 gadiem, ir īsti un patiesi medicīnas žurnāli, ar kuriem būtu vērts sākt savu ceļu medicīnas informātikas necaurejamajos džungļos.
Iespējams, The Lancet par pasaules vadošo žurnālu kļuva tāpēc, ka to dibināja ļoti kreatīvs, kontroversāls un enerģētisks vīrs Tomass Voklijs (Thomas Wakley). The Lancet pirmais izdevums Londonā tika publicēts svētdien, 1823. gada 5. oktobrī. Žurnāls bija neparasts, jo neatspoguļoja kādas konkrētas profesionālās grupas intereses vai neziņoja par gudriem sabiedrības darījumiem. Tas radās kā visai revolucionārs vai pat ugunīga sašutuma produkts. The Lancet tika radīts laikā, kad tikai sāka veidoties uz pierādījumiem balstītas medicīnas pamatprincipi, medicīniskais audits un medicīnas profesijas regulējums. Jāpiebilst, ka 19. gadsimtā nevar vēl runāt par pierādījumos balstītu medicīnu, bet par pierādījumos balstītu higiēnu, mikrobioloģiju un sterilitāti. Līdz ar to žurnāla sākumu raksturo galvenā redaktora sadursmes ar vecākiem ārstiem un Lielbritānijas tiesību sistēmu.
Katrs raksts, kaut ar nelielu ieskatu vēsturē cenšas glorificēt atsevišķus nepelnīti aizmirstus cilvēkus. Šim principam sekošu arī es, nedaudz ieskicējot Tomasa Voklija dzīves gājumu. Viņš dzimis 1795. gada 11. jūlijā kā jaunākais dēls lielā un plaukstošā Devonšīras lauksaimniecības ģimenē. Viņš bija sportisks, labi izglītots ģimnāzijā, mācījās un strādāja aptiekā no 15 gadu vecuma, tad ieradās Londonā studēt. 1817. gadā viņš nokārtojis Karaliskās ķirurgu koledžas (Royal College of Surgeons) locekļu eksāmenu. Viņam bija 15 istabu prakse Londonas centrā, un viņu lielā mērā atbalstījis viņa tēvs, bagāts svina tirgotājs. 1820. gadā viņa praksē naktī iebruka ļaundari, praksi izzaga, ēku aizdedzināja, bet apdrošināšanas kompānija atteicās maksāt zaudējumus, apgalvojot, ka Voklijs ēku aizdedzinājis pats. Vienlaikus tika izplatītas baumas, ka Voklijs pats bijis saistīts ar noziedzniekiem, kas griezuši galvas un mēģinājuši veikt atentātu pret Anglijas pirmo ministru. Iespējams, oficiālās Londonas negatīvo viedokli pret Vokliju veicināja arī jaunā ķirurga agresīvā retorika pret valdošo medicīnas korupciju un nekompetenci. Taču Voklijs iepazinās ar jaunu radikālu žurnālistu Viljamu Kobetu (William Cobbett) un stingri nolēma pats publicēt savu viedokli. Viņi nolēma radīt jaunu medicīnas žurnālu, kas būs gan medicīnisks, gan publicistisks, gan politisks. The Lancet izdošanas laikā Voklijam bija 28 gadi. Voklijs bija neticami godīgs cilvēks, aizstāvēja cietušos un nepamatoti atstumtos gan ar spalvu, gan tiesas zālē, vēlāk kļuva par parlamenta deputātu un bija galvenais virzītājspēks Apvienotās Karalistes 1858. gada Medicīnas aktam, saskaņā ar kuru tika izveidota medicīnas izglītības un reģistrācijas ģenerālpadome. Viņam dzīvē izdevās veikt vēl dažas reformas cīņā pret miesassodiem un nodrošinot pārtikas nekaitīgumu. Līdz savai nāvei no tuberkulozes izraisītas plaušu asiņošanas 1862. gada 16. maijā viņš rediģēja un vadīja The Lancet, bet pēc viņa nāves žurnāla rediģēšanu pārņēma viņa vecākais dēls un mazdēls, kurus abus sauca par Tomasiem [3].
Kāpēc tieši The Lancet izdzīvoja līdz mūsdienām, kļuva par vienu no nozīmīgākajiem pasaules medicīnas žurnāliem un pilnīgi noteikti – par ietekmīgāko privāto medicīnas žurnālu? Voklijs publicēja medicīnas jaunumus, klīniskos gadījumus un medicīnas profesionāļiem nepieciešamo nemedicīnisko informāciju, tai skaitā – juridisko. Vismaz sākotnēji žurnāla lasītāju vidū vismaz puse nebija ārstu, bet gan dažādu jomu augsti izglītoti cilvēki. Tomēr galvenais iemesls Voklija žurnāla ilgmūžībai bija viņa paša publikācijas par reformām, pret nepotismu, nekompetenci, šarlatānismu un korupciju, kas raksturoja britu medicīnu 19. gadsimtā.
The Lancet ir vienīgais no pasaules lielākajiem medicīnas žurnāliem, kas nepieder asociācijām. The Annals of Internal Medicine ir Amerikas ārstu kolēģijas izdevums, BMJ pieder Britu Ārstu asociācijai, JAMA ir Amerikas Ārstu asociācijas izdevums, bet New England Journal of Medicine pieder Masačūsetsas medicīnas savienībai. Gluži tāpat lielāko iknedēļas medicīnas izdevumu Eiropā – Deutsches Ärzteblatt – izdod Vācijas Ārstu kamera. Vēl pasaules lielāko (ne citējamāko) medicīnas žurnālu desmitniekā ir trīs medicīnas žurnāli ķīniešu un viens – japāņu valodā, par kuriem es nevaru izteikties, bet formāli arī tie pieder ārstu organizācijām.
Vai medicīnas žurnāls ir politisks?
Patiesībā tieši jautājums par politiskumu ir galvenā debatējamā konstante rakstos par medicīnas žurnāliem. Kā politiku es šeit definēšu specifisku sabiedriskās darbības veidu, kas aplūko politikas dalībniekus, elementus, tendences un ietekmējošos faktorus, palīdz orientēties poliskajos procesos un apzināties savas iespējas tos ietekmēt. Lai nekavētu visus neieinteresētos lasītājus uzreiz pārcelties uz nākamo nodaļu, definēšu savu viedokli par medicīnas žurnāla apolitiskumu: “Palikt apolitiskam nozīmē politisku pozīciju – aizstāvēt pašreizējo (status quo) pozīciju vai situāciju.”
Šķiet, vislielākais medicīnas žurnālu politiskais pienesums ir cīņā pret tabakas industriju, kur šī cīņa ir bijusi visai asiņaina, un dažu medicīnas žurnālistu pāragrā nāvē starptautiskā medicīniskā doma vaino tabakas industriju.
Tātad – jautājums ir nevis par to, vai medicīnas žurnālam ir jābūt politiskam, bet gan – cik politiskam tam vajag būt.
Ar skatījumu, ka medicīnas žurnāli ir politiski, vismaz sabiedrības veselības jomā, medicīnas žurnālu funkcijas ir:
(i) informēt;
(ii) reformēt;
(iii) izplatīt zinātnes idejas;
(iv) izglītot;
(v) nodrošināt medicīnas kopienas forumu;
(vi) nodrošināt telpu ikdienas debatēm un diskusijai;
(vii) dot kontroversālas izteikšanās iespēju;
(viii) dot telpu medicīnas jomas paplašināšanai;
(viii) izklaidēt;
(viii) pelnīt naudu.
Labs žurnāls vienmēr ir balanss starp šīm daudzajām funkcijām, kuras gan autoriem, gan lasītājiem, gan izdevējiem, gan reklāmdevējiem vienmēr ir liekamas pilnīgi atšķirīgā kārtībā pēc nozīmības. Lielākā daļa no globālajiem žurnāliem ieņem pozīciju – būt nopietniem un iespējami pievērsties pirmajiem četriem un pēdējam punktam.
Jebkura žurnāla pozīciju un daudzfunkcionalitāti nosaka tādi faktori kā viedokļu līderi, dažādi iejaukšanās pasākumi redakcijas darbā, kā sanāksmes, atsauksmes, organizatoriskā vadība un nauda. Modernajā medicīnas žurnālu jūklī ir visai grūti atšķirt medicīnas žurnālu no labi noformētām vadlīnijām. Tomēr vairākumā gadījumu žurnālu var atšķirt pēc tā informācijas dažādības. Un vēl: publikācija žurnālā nav recenzēšanas (peer review) beigas, bet gan daļa no tās.
Medicīnas žurnāla lietderība
Deivids Slousons (Dawid Slawson) un Elens Šonesijs (Allan Shaughnessy) radīja savu formulu, kā noteikt, kura informācija ārstiem ir derīgāka starp miljoniem medicīnas literatūras paragrāfu.
Lietderība = atbilstība x derīgums (laikā, telpā, situācijā) : darbs šīs informācijas iegūšanai. [5]
Lielākā daļa pētījumu dažādās pasaules valstīs parāda, ka ārsti lepojas ar to, ka lasa žurnālus, bet patiesībā allaž, kad rodas sarežģīta situācija medicīnā, dodas pēc padoma pie kolēģiem, nevis meklē internetā vai žurnālu kaudzē. Kolēģis var vieglāk dot konkrētu un tiešu atbildi, protams, ja kolēģis pats par šo jautājumu ir lasījis, diskutējis, klausījies lekciju vai vismaz pieredzējis ko līdzīgu. Savukārt tie, kas paši izdod vai rediģē žurnālus, mēģinājuši radīt savu medicīnas informācijas lasīšanas lietderības formulu vai vismaz izdarīt secinājumus no Slousona un Šonesija formulas. Pasaules nozīmīgākie medicīnas žurnāli cenšas virzīties uz klīnisko pierādījumu pusi, kas ir nedaudz atšķirīga no pierādījumos balstītās medicīnas klasiskajā izpratnē. Klīniskie pierādījumi drīzāk līdzinās Vokslija oriģinālajai žurnāla formulai: informēt, reformēt, debatēt un izklaidēt.
Tātad – kā žurnāliem sasniegt lasītāju, lai tas ne tikai lasītu, bet arī saprastu uzrakstīto? Izdevniecības filozofiju mūsdienās varētu kārtot šādā secībā:
(i) publicēšana, kas patiesībā nozīmē likt vārdus un bildes uz papīra vai visu veidu attēlus (tostarp video) internetā;
(ii) stingrība vai jēdziens, kas būtu ļoti tuvs zinātniskumam, zināmai kārtībai, kā raksts tiek noformēts, kā tiek noformētas tabulas, grafiki, atsauces utt.;
(iii) pieejamība, kas nosaka ne tikai lasāmību, bet arī atraktivitāti;
(iv) vieglums, kas varētu būt līdzīgs jēdziens Vokslija izklaidēšanas jēgai, – proti, lai žurnālā būtu kaut daļa no lietām, kuru dēļ žurnāls nav jālasa kā ciešanas, bet ar zināmu prieku, un vēl ir vēlme lasīt arī nākamo numuru;
(v) publicējamais materiāls. Tas ir ceļš no zinātnisku rakstu vienkāršas publicēšanas līdz domāšanai līdzi katrā publicējamā rakstā;
(vi) palīdzība lasītājam, kas nozīmē īstajā laikā un īstajā brīdī publicēt to materiālu, kas ir aktuāls. Medicīnas žurnāliem tas nozīmē atnest ārstam nezināmu, jaunu un nozīmīgu informāciju, pirms pacients viņam par šo lietu ir pajautājis;
(vii) ārstam, rezidentam, medicīnas studentam. Gandrīz visi pasaules plašākie medicīnas asociāciju izdotie žurnāli cenšas publicēt materiālus, lai tie būtu saprotami un vajadzīgi gan ārstam, gan studentam. Daudzi žurnāli šo problēmu risina, ievietojot dažādas sarežģītības rakstus, lai būtu ko lasīt kā vieniem, tā otriem;
(viii) ikdienā vajadzīgs, kas biežāk nenozīmē medicīnas rakstu, bet palīdzību ārstam, publicējot ētikas, likumdošanas, zinātnes, izglītības, komunikācijas, kritiska skatījuma, menedžmenta, ekonomikas, statistikas un daudzu citu jomu grūti atrodamu informāciju;
(ix) mūža izglītība – tas nozīmē regulāri atkārtot jau zināmas lietas, kas papildinātas ar jaunākajām pasaules atziņām, vairāk no tiešām medicīniskām publikācijām, mazāk no vadlīnijām, pat ja tās būtu Amerikas, Japānas vai supervadlīnijas;
(x) karjeras attīstībai, jo žurnāls ir vienīgā vieta, kas tiešām bez viltus un maldiem dod ceļamaizi karjerai jauniem ārstiem;
(xi) būt pasaules medicīniskās domāšanas galvgalī un neatpalikt no pasaules zinātniskās domas;
(xii) debatēt, kas ļauj publicēt pretrunīgus materiālus;
(xiii) pārstāvēt kopienu un kopienas intereses. Ārstu žurnālam nekad nav jāaizstāv kāds saīdzis pacients, politiskas iegribas un ierēdnieciskas institūcijas, bet konkrēti savas organizācijas ārsts. Līdz ar to žurnāls ir biedrības seja un mute. Par Amerikas Ārstu asociāciju (kam pieder 46 stāvus augsts debesskrāpis Čikāgā un kas ir viena no bagātākajām un ietekmīgākajām profesionālajām organizācijām pasaulē) ierindas Amerikas ārstu viedokli pilnībā nosaka JAMA (Journal of American Medical Association), bet par Britu Ārstu asociāciju 80% angļu ārstu viedokli veido tikai ieradums – kad, kur un cikos viņi saņem savu iknedēļas BMJ.
Mēs dzīvojam laikmetā, kurā arvien lielāku nozīmi iegūst ārsta un pacienta sadarbība, kur viņi abi netieši tiek iekļauti komandas darbā. Arvien retāka kļūst ārsta paternālā loma, kad ārsts autoritatīvi izlēma visu par pacienta ārstēšanu pacienta vietā. Patiesībā tas nozīmē, ka katrs pasaules ārstu izdevums (drukāts vai elektronisks) ir spiests zināmu daļu no saviem rakstiem publicēt pacientiem vieglajā valodā. Zināmā mērā šī uzdevuma sarežģītību visvairāk traucē fakts, ka šo tulkošanu pacientiem kā savu biznesa projektu uzņemas mediji bez jebkādas medicīniskas zināšanu bagāžas. Jau septiņdesmit gadus Pasaules Veselības organizācija traktē veselību kā fizisku, psihisku un sociālu labklājību, taču dzirdīgas ausis iedzīvotāju un politiķu vidū šī atziņa vēl joprojām nav radusi.
Pasaules medicīnas žurnālu un izdevumu vidū nav arī globālā līdera, tāda kā žurnāls The Economist finanšu jomā, ko pasūta gan Amerikas prezidents, gan Latvijas jaunbagātnieks. Līdz ar to medicīnas viedokļa līderim nav rupora, kas sasniegtu dzirdīgas ausis par tādiem jēdzieniem kā dzimšana, nāve, slimība, sāpes, smakšana, baktēriju rezistence, ievainojumi karā utt. Pašlaik pasaules medicīna pēc viedokļa nozīmības zaudē politikai, biznesam, mākslai, sportam, dabas aizsardzībai.
Medicīnas žurnāla auditorija
Zinātnieki un pētnieki ir galvenais medicīnas žurnālu elektorāts, bet vairāk kā rakstītāji, nevis lasītāji. Kanādiešu ārsts Braiens Heiness (R. Brian Haynes) klasificē medicīnas žurnālus “zinātnieks – zinātniekam”, “zinātnieks – klīnicistam”, “klīnicists – klīnicistam”. Tipiskākais žurnāls “zinātnieks – zinātniekam” ir Nature Medicine. Es pieļauju, ka Latvijā ir daži godāti profesori, kas cenšas lasīt šo žurnālu, kurš arī pretendē uz vietu globālo žurnālu topā, bet patiesībā neviens klīnicists tur sev vajadzīgas atziņas negūs. No angļu valodā visvairāk lasītajiem žurnāliem “klīnicists – klīnicistam” es nosauktu Clinical Medicine un Postgraduate Medical Journal, kurus arī ārsti visvairāk pasūta (lielie medicīnas žurnāli pasaulē, kā jau minēju, pieder ārstu asociācijām un tiek bez maksas izplatīti asociāciju biedriem). Lielākā daļa pasaules žurnālu cenšas iegūt vidējo statusu – “zinātnieks – klīnicistam”, jo tas ļauj cerēt gan uz lasītāju, gan uz rakstītāju. Savukārt visā pasaulē viedokļu līderi ir akadēmiski laboratorijas zinātnieki, kas pret medicīnas zinātni izturas kā pret mīksto zinātni (soft science) atšķirībā no molekulārās, šūnu, gēnu un cita veida nopietnās zinātnes. Šo rindu autors medicīnas žurnālus galvenokārt iedala pēc vienkāršotās sistēmas “žurnāls autoram” un “žurnāls lasītājam”, bet par dažiem žurnāliem (tādiem kā The Lancet) uzskata, ka ir arī “žurnāli lasītājam un rakstītājam”.
(Turpinājums sekos.)
Literatūra
