Likumprojekta Veselības aprūpes finansēšanas likums analīze

 Santa Slokenberga, Upsalas universitātes pēcdoktorantūras pētniece, RSU lektore medicīnas tiesībās

Agnese Gusarova, RSU Juridiskās fakultātes doktorante

Ilze Vilka, zvērināta advokāte, RSU lektore medicīnas tiesībās

Pašreiz likumdošanas procesā atrodas likumprojekts Veselības aprūpes finansēšanas likums, ar kuru likumdevējs tieksies “nodrošināt ilgtspējīgu veselības aprūpes finansēšanu, kuras pamatā ir visas sabiedrības solidāra iesaiste atbildīgā nodokļu maksāšanā”. Šajā rakstā autores sniedz pārskatu par likumprojektu un veic tā analīzi, izvērtējot šādus pamata apstākļus: tiesības uz veselības aizsardzību un finansējumu, kā arī deleģējuma jautājumus likumprojekta sakarā un šī likumprojekta sekas no pārrobežu veselības aprūpes perspektīvas, noslēgumā sniedzot priekšlikumus par soļiem normatīvā regulējuma pilnveidošanai.

Veselības nozare ilgstoši strādā ierobežota finansējuma apstākļos. [1] Ierobežotais finansējuma apjoms korelācijā ar diskutabli labu tā pārvaldījumu un izlietojumu ir rezultējies situācijā, kur vidēji statistiski katram piektajam Latvijas Republikas pilsonim ir neapmierinātas veselības aprūpes vajadzības. (Par integrācijas struktūrām nozarē un sekām uz veselības aprūpes sistēmu un pakalpojumu pieejamību skatīt www.veselibasprojekti.lv [2], savukārt statistiku par neapmierinātajām veselības vajadzībām skat. http://ec.europa.eu/eurostat [3].) No sabiedrības veselības viedokļa, kas koncentrējas uz noteiktas grupas, piemēram, tautas veselības līmeni, tiecoties veicināt veselību un novērst slimības, kā arī pagarināt dzīvildzi, veselības aprūpes pieejamībai ir vitāla loma. Vesela sabiedrība ir pamats ilgtspējīgai valsts attīstībai, bet hronisks veselības aprūpes trūkums var ietekmēt tautsaimniecību un palielināt slogu uz labklājības budžetu.

Finansējuma jautājums veselības nozarē nav vienīgā samilzusī problēma. Starp tādām, kuras nav saņēmušas adekvātu nozares politikas vadošās iestādes uzmanību, ir efektīva un caurspīdīga padotības un pārraudzības iestāžu darbība¹, prioritāšu un iniciatīvu visaptveroša īstenošana, deleģējuma robežu skaidrība [4],  kā arī funkcionējošs un skaidrs tiesiskais regulējums. Pēdējā kontekstā iezīmējas tendence veselības nozarē veikt caurumu lāpīšanu, rosinot un īstenojot grozījumus tiesiskajā regulējumā fragmentāri, nevērtējot to ietekmi uz jautājuma kopējo regulējumu², bet īstenojot strausa politiku attiecībā uz izsenis samilzušām problēmām pacientu tiesību jomā, kuras noved pie ievērojamām neskaidrībām bērnu tiesību jomā. (Praksē ir vērojama duāla Pacientu tiesību likuma piemērošana daļā par to nepilngadīgo, kuri var piekrist ārstniecībai, privātuma aizsardzību vecāku varas dēļ. Kaut arī minētais ir interpretācijas jautājums, sistemātiska tiesiskā regulējuma piemērošanas problēma ir valsts atbildība.)

¹ Piemēram, Rigvir kontekstā skatīt Zāļu valsts aģentūru. Kompensējamo zāļu sakarā – Zāļu valsts aģentūru un Nacionālo veselības dienestu.

² Piemēram, Cilvēka genoma izpētes likums un 2015. gadā virzītie likuma grozījumi, kas saturiski neatrisina likuma piemērošanas problēmas; medicīniska rakstura piespiedu līdzekļi, un visaptverošas kārtības izveides vietā tiek pieņemti Ministru kabineta noteikumi, kas reglamentē tikai tiesai sniedzamās informācijas saturu. Skat. 2017. gada 29. augusta noteikumus Nr. 512 Noteikumi par tiesai sniedzamās informācijas saturu un apjomu par personu, kurai kriminālprocesā noteikts medicīniska rakstura piespiedu līdzeklis, no kura persona izvairās vai nepilda tā nosacījumus.

Attiecībā uz finansējuma trūkumu veselības nozarei strausa politika vairs netiek piekopta. Darba kārtībā ievērojamu laiku ir veselības nozare un tās budžets.³ Pašreiz likumdošanas procesā atrodas likumprojekts Veselības aprūpes finansēšanas likums (turpmāk – likumprojekts), ar kuru likumdevējs tieksies “nodrošināt ilgtspējīgu veselības aprūpes finansēšanu, kuras pamatā ir visas sabiedrības solidāra iesaiste atbildīgā nodokļu maksāšanā, lai veicinātu labai starptautiskai praksei atbilstošu veselības aprūpes finansējumu, tādējādi sekmējot veselības aprūpes pieejamību un sabiedrības veselības rādītāju uzlabošanos.” (Likumprojekta 2. pants.) Likumdevēja mērķis ir ne tikai pozitīvi ambiciozs, bet arī, ja tiks sasniegts, tas risinās virkni samilzušās problēmas veselības nozarē, kas ļaus Latvijai kļūt par paraugvalsti veselības aprūpes sistēmas krīzes pārvarēšanā. Un tomēr – pārlasot likumprojektu, rodas pamatotas šaubas par tā saturu un veselības nozares normatīvā regulējuma kopu kā pietiekamu un pamatotu bāzi mērķa sasniegšanai. Tas drīzāk liek domāt, ka tiek sperts ievērojams solis no likumdevēja puses sociāli atbildīgas valsts iznīcināšanā.

³ Īpaša nozīme veselības nozarei ir piešķirta Ministru kabineta 2016. gada 3. maija rīkojumā Par Valdības rīcības plānu Deklarācijas par Māra Kučinska vadītā Ministru kabineta iecerēto darbību īstenošanai un 2016. gada februārī tapušajā dokumentā Deklarācija par Māra Kučinska vadītā Ministru kabineta iecerēto darbību (14.–15.lpp.) [5].

Šī raksta mērķis ir izvērtēt, vai un ciktāl likumdevējs risinās samilzušās, ar finansējumu saistītās problēmas veselības nozarē, kā arī noskaidrot, kādas ir vēl neapzinātās potenciālās sekas šādam likumprojektam. Rakstā tiek analizēts likumprojekts tajā redakcijā, kāda bija 2017. gada 30. oktobrī, kontekstā ar to pavadošajiem dokumentiem, ievietojot to pašreizējā veselības aprūpi reglamentējošo tiesību aktu sistēmā. Šajā rakstā autores vispirms sniedz pārskatu par likumprojektu un veic tā analīzi, izvērtējot šādus pamata apstākļus saistībā ar autoru individuālo specializāciju: tiesības uz veselības aizsardzību un finansējumu (S. Slokenberga), kā arī deleģējuma jautājumus likumprojekta sakarā (I. Vilka) un šī likumprojekta sekas no pārrobežu veselības aprūpes perspektīvas (A. Gusarova). Visbeidzot, noslēgumā – pārdomas par likumprojektu un priekšlikumi par soļiem normatīvā regulējuma pilnveidošanai.

Pārskats par likumprojektu

Likumprojektam ir noteikti divi pamata darbības virzieni:

• veselības aprūpes finansēšanas sistēmas vispārīgie principi un struktūra;
• valsts obligātās veselības apdrošināšanas finansiālā un organizatoriskā struktūra (likumprojekta 3. pants).

Tomēr, ievērojot likumprojekta mērķi, arī trešais darbības virziens ir identificējams, proti, “atbildīga nodokļu maksāšana”, ko likumprojekta izstrādātāji anotācijā arī skaidri norāda. Trešo virzienu autores aplūkos raksta noslēgumā.

Finansēšanas sistēma: vispārīgie principi un struktūra

Veselības aprūpes finansēšanas sistēma netiek definēta; no konteksta saprotams, ka tā balstās uz diviem pīlāriem:

• pirmkārt, kas un kā maksā jeb finansējuma avotiem veselības aprūpes budžetam;
• otrkārt, kā līdzekļus izlieto.

Kas un kā maksā?

Finansējums veselības nozarē dažādos laika posmos mūsdienu Latvijā ir veidojies atšķirīgi. Laikā no 1997. līdz 2004. gadam tā pamatavoti bija iedzīvotāju ienākumu dotācijas un dotācijas no vispārējiem ieņēmumiem. Budžeta pārstrukturizācijas un optimizācijas rezultātā kopš 2015. gada pamata finansējuma avots ir vispārējie neiezīmētie nodokļi (detalizētāk skat. likumprojekta anotāciju), kas caur tiešo maksājumu no valsts budžeta līdzekļiem tiek nodoti Nacionālā veselības dienesta (NVD) rīcībā veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai Latvijas Republikā apdrošinātajām personām – personām, kuras ietvertas Ārstniecības likuma 17. pantā. Tādējādi pašreizējā sistēmā katrs nodokļu maksātājs piedalās kopējā budžeta veidošanā, kā arī katrs Latvijas Republikas pilsonis un Latvijas nepilsonis, kā arī virkne citas personu grupas ir tiesīgas saņemt ievērojamu daudzumu veselības aprūpes pakalpojumu, tostarp ambulatorajai ārstniecībai paredzēto zāļu un medicīnas ierīču.

Ar likumprojektu plānots būtiski mainīt pašreizējo sistēmu, paredzot jaunu maksājumu par pakalpojumiem kārtību, kā arī to personu loku, kuras tiesīgas saņemt veselības aprūpi. Atbilstoši likumprojekta 4. pantam savu artavu veselības aprūpes budžetā tiešāk vai mazāk tieši dos visi, tomēr ne visi vienlīdz vērtīgi, kā rezultātā izveidojas dažādas grupas, kas tiesīgas saņemt veselības aprūpi.

Likumprojektā iezīmētas astoņas ieņēmumus veidojošas kategorijas:

• valsts budžeta dotācija no vispārējiem ieņēmumiem saskaņā ar gadskārtējā valsts budžeta likumu;
• valsts budžeta dotācija no vispārējiem ieņēmumiem, ko veido ieņēmumi no valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu sadales veselības aprūpes finansēšanai (obligāto iemaksu daļa, kas atbilst vienam procentpunktam no obligāto iemaksu likmes) saskaņā ar gadskārtējā valsts budžeta likumu;
• valsts budžeta dotācija no vispārējiem ieņēmumiem, ko veido ieņēmumi no veselības apdrošināšanas iemaksām, saskaņā ar gadskārtējā valsts budžeta likumu;
• valsts budžeta līdzekļi veselības aprūpes jomu regulējošajos normatīvajos aktos paredzētajos gadījumos, kas saistīti ar veselības aprūpes nodrošināšanu un veselības nozares administrēšanu un uzraudzību;
• šajā likumā paredzētie pacientu līdzmaksājumi;
• Eiropas Savienības (turpmāk – ES) fondu un citu ārvalstu finanšu instrumentu līdzekļi;
• pašvaldību budžeta finansējums saskaņā ar pašvaldību lēmumiem veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanai, kā arī atsevišķu pakalpojumu izmaksu segšanai;
• valsts un pašvaldību ārstniecības iestāžu pašu ieņēmumi. (Likumprojekta 4. panta pirmā daļa.)

Pēdējā sakarā, nenoliedzami, rodas virkne neskaidrību – jo nav atbildes uz jautājumiem “kāpēc” un “kā”. Latvijā pozitīvu ieņēmumu pamatā gūst ambulatorie, nevis stacionārie pakalpojumi. Savukārt tikai stacionāro pakalpojumu iepirkumos prioritāte tiek piešķirta valsts un pašvaldību kapitālsabiedrībām. Tas nozīmē, ka valsts un pašvaldību kapitālsabiedrības tiek novietotas salīdzinoši finansiāli problemātiskākā pozīcijā finansējuma plūsmas perspektīvā, bet, kā izriet no likumprojekta, ja tās, veicot savu saimniecisko darbību, pamanās gūt ieņēmumus, tad ar tiem atbalstāms veselības aprūpes budžets. Pēdējā sakarā gan jānorāda, ka “valsts un pašvaldību ārstniecības iestādes” pamatā ir kapitālsabiedrības, kuru mērķis ir pelnīt; tomēr ir neskaidrs, vai to dibināšanas pamatuzdevums ir pelnīt veselības aprūpes sistēmai. Finansējuma plūsmas sakarā gan jānorāda arī citas nekonsekvences un problēmas, piemēram, ilgstoši pastāvējusī prakse selektīvi atbalstīt atsevišķas iestādes, sniedzot tiešu maksājumu “zaudējumu segšanai” vai piemaksām darbinieku algām, tādējādi ne tikai radot nevienlīdzīgu situāciju starp iestādēm, kur valsts vai pašvaldības ir kapitāldaļu sabiedrības, bet arī starp tām un privātajām. Visbeidzot, ir neskaidrs, kas, kādā kārtībā un kādā apjomā to īstenos. Likumprojekts neprecizē “valsts un pašvaldību ārstniecības iestādes”, attiecīgi ir neskaidrs, vai ārstniecības iestāde, kur neskaidru darījumu rezultātā pašvaldībai pieder vairs mazliet vairāk nekā 10% kapitāla daļu, ir uzskatāma par “valsts un pašvaldību ārstniecības iestādi”. Papildus neskaidrība ir ieņēmumu apjoms, ar kādu jāpiedalās, kā arī bažas par to, kā “pašu ieņēmumu”, kas arī apstiprināts likumprojekta anotācijā, nevis “peļņas” novirzīšana veselības aprūpes budžetam var ietekmēt kapitālsabiedrības sekmīgu funkcionēšanu.

Kam izlieto, jeb ko maksātājs iegūst?

Kaut arī katrs nodokļu maksātājs piedalās kopējā valsts budžeta veidošanā, ne visa dalība ir vienlīdz vērtīga jautājumos, kas skar veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību. Kaut arī plaši zināms, ir lietderīgi atsaukt atmiņā, ka veselības aprūpes pakalpojumu pieejamība ir viens no četriem tiesību uz veselības aizsardzību stūrakmeņiem (Starptautiskā pakta par ekonomiskajām, sociālajām un kultūras tiesībām 12. pants, plašāk skat. [6]), kas detalizētāk pētīti sadaļā Pārdomas. No pieejamības skatpunkta, vērtīgākas ir tikai tās iemaksas, kas tiek iegūtas kā sociālās apdrošināšanas iemaksas, un tās iemaksas, kuru mērķis būs tieša veselības apdrošināšana. Izņemot gadījumus, ja persona pieder īpaši aizsargājamai grupai, kurai paredzētas automātiskas tiesības uz veselības aprūpes pakalpojumiem apdrošināšanas ietvaros, viņa saņems minimumu, atkal jau izņemot gadījumus, ja nebūs kāds no diviem apdrošināšanu veidojošiem maksājumiem. Skaidrības labad – minimuma saņēmēju loks ir noteikts 10. pantā. Tas būtībā nozīmē skaidru maksājumu un nodokļa vērtības prioritarizāciju pār citiem maksājumiem valsts budžetā, kā arī rada ievērojamu sabiedrības locekļu diferenciāciju, apdraudot to, kā tiek īstenotas viņu tiesības uz veselības aizsardzību. Efekts tam ir tāds, ka, izņemot apdrošināšanu veidojošo maksājumu maksātājus un īpaši aizsargājamās kategorijas, pārējo personu tiesības uz veselības aizsardzību īsteno, aprobežojoties ar to pakalpojumu loku, kuri ietverti “valsts apmaksātās medicīniskās palīdzības minimuma” grozā (likumprojekta 7. pants). Šis grozs ietver neatliekamo medicīnisko palīdzību; dzemdību palīdzību; ģimenes ārsta sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus, kā arī ģimenes ārsta izrakstītās ambulatorajai ārstēšanai paredzētās zāles un medicīniskās ierīces (ievērojot pašreizējos Ministru kabineta 2006. gada 31. decembra noteikumus Nr. 899 Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība) un sabiedrības veselību apdraudošu slimību ārstēšanai izrakstītās ambulatorajai ārstēšanai paredzētās zāles un medicīniskās ierīces. Šo slimību jautājumu Ministru kabinets gan precizēs saistībā ar savu saņemto deleģējumu atbilstoši 7. panta otrajai daļai.

Ko saņem apdrošināšanu veidojošo maksājumu iemaksu maksātāji un īpašās kategorijas?

Likumprojekts izveido Valsts obligāto veselības apdrošināšanu. Skaidrības labad jānorāda, ka vārdiskā izteiksme pēc būtības nav jauna. Līdzīga izkārtne ir izsenis iedota Ministru kabineta noteikumiem (identificējami ar Nr. 1529 un datējumu 2013. gada 17. decembris), kas reglamentē veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, kura pēc savas funkcionēšanas korelācijā ar Ārstniecības likuma 17. pantu atgādina obligāto apdrošināšanu. Likumprojekta 8. pants nosaka valsts obligātās veselības apdrošināšanas saturu, bet apdrošināšanas kārtība un pakalpojumi tiks precizēti Valsts obligātās veselības apdrošināšanas likumā. Pirmkārt, tas ir iepriekš izklāstītais minimums. Otrkārt, tie ir primārie, sekundārie un terciārie veselības aprūpes pakalpojumi, kā arī ambulatorajai ārstēšanai paredzētās zāles un medicīniskās ierīces saskaņā ar normatīvajiem aktiem par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtību. Tomēr jau atkal no panta nav noprotams, ko tieši apdrošināšanu veidojošo maksājumu veicēji saņems, tā vietā likumdevējs nodod deleģējumu Ministru kabinetam izstrādāt noteikumus, ar kuriem nosaka valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus, kārtību, kādā tiek organizēta šo pakalpojumu sniegšana un veikta samaksa par minētajiem pakalpojumiem, kā arī kārtību, kādā tiek veidotas pretendentu rindas veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai. Vienlaikus 8. panta trešajā daļā norādīts, ka Valsts obligātās veselības apdrošināšanas likumā tiks noteikta apdrošināšanas kārtība un pakalpojumi. Tādējādi paliek neskaidrs, vai apdrošināšanas groza veidotājs ir Ministru kabinets vai arī likumdevējs. Tiktāl, ciktāl tas ir Ministru kabinets, jāsaka, ka Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumiem Nr.1529 Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība vai tamlīdzīgiem noteikumiem jumts no Ārstniecības likuma tiek pārnests uz likumprojektu, eventuāli arī Valsts obligātās veselības apdrošināšanas likumu, bet nav zināms tā saturs, vai un ciktāl mainīsies.

Sistēmiski veidojas vairāki veselības aprūpes pakalpojumu grozi.

• Pirmkārt, neatliekamā medicīniskā palīdzība kā bāze ikvienam (9. pants).
• Otrkārt, pozitīvais grozs medicīniskās palīdzības minimuma kontekstā (7. pants), kas ir pieejams kvalificētam “ikvienam”.
• Treškārt, pozitīvais grozs valsts obligātās apdrošināšanas ietvaros, kas ir pieejams citas kvalifikācijas “ikvienam”.
• Visbeidzot – negatīvais grozs jeb pakalpojumu liste, ko no valsts budžeta līdzekļiem neapmaksā (5. panta ceturtā daļa). Saturiski vien pirmajam un otrajam pašreiz ir dota skaidrība.

1.2. Valsts obligātās veselības apdrošināšanas finansiālā un organizatoriskā struktūra

No likumprojekta nav skaidri noprotams, kas tieši uzskatāms par finansiālo struktūru un kā tā atšķiras no organizatoriskā struktūras. Tomēr no konteksta noprotams, ka ar to domātas iestādes, kuras iesaistītas finansēšanā, un šo iestāžu darbība. Likumprojekts paredz divu pamataktieru iesaisti: Veselības ministrijas (turpmāk – VM) un Nacionālā veselības dienesta (NVD), kā arī atbalstītāju lomu. Ar likumprojektu VM ir uzticēta krustneša loma. Tā izstrādās veselības aprūpes finansēšanas modeli, kā arī valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu organizēšanas modeli un arī kontrolēs tā īstenošanu. (Likumprojekta 14. pants.) NVD, savukārt, asistēs, administrējot veselības aprūpei paredzētos valsts budžeta līdzekļus un uzraugot valsts budžeta līdzekļu izlietojumu ārstniecības iestādēs un aptiekās. Tiek paredzēts, ka NVD nav spējīgs darboties pats un tam nav atbilstošas kapacitātes. Šī mērķa dēļ tiek izveidota NVD konsultatīvā padome, kas sastāv no Veselības ministrijas, Finanšu ministrijas; Labklājības ministrijas; kā arī Nacionālajā trīspusējās sadarbības padomē pārstāvēto organizāciju – darba devēju un darba ņēmēju – pārstāvjiem. Konsultatīvā padome atbilstoši Ministru kabineta apstiprinātajam nolikumam veiks piecus pamatuzdevumus:

• izskatīs dienesta sagatavotos pārskatus par valsts finansējuma izlietojumu veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanā;
• izskatīs dienesta sagatavotos priekšlikumus par veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju izvēles kritērijiem un nosacījumiem veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanai;
• sniegs ieteikumus dienesta darbības uzlabošanai veselības aprūpes finansēšanas un valsts finansējuma izlietojuma uzraudzības jomā;
• sekmēs veselības aprūpes finansēšanas jomu regulējošo normatīvo aktu pilnveidošanu;
• veiks citus veselības aprūpes jomu regulējošajos normatīvajos aktos noteiktos pienākumus.

Konsultatīvā padome publiskajā vidē nav jauns veidojums, arī veselības nozarē tādas pastāvējušas izsenis. Tomēr ir neskaidra tās sastāva izvēles motivācija. Likumprojekta anotācijā mērķis ir “sociālo partneru iesaistes nodrošināšana”. Tādējādi iesaiste ir noteikta kā pašmērķis, nevis izvērtējot Nacionālās trīspusējās sadarbības padomes funkcijas un to potenciālo pienesumu veselības nozarē. Turklāt prima facie vērība nav pievērsta institūcijas uzdevumiem, kas noteikti tās nolikumā, attiecībā pret uzdevumiem, kuri ietverti likumprojektā. Ja iesaiste ir plānota ar mērķi sadzirdēt veselības nozares darba ņēmējus un devējus, potenciāli efektīvāk ir attiecīgos pārstāvjus aicināt un tieši uzklausīt. Alternatīvi – aicināt tieši noteikto prioritāro grupu pārstāvjus – valsts un pašvaldību kapitālsabiedrības, kā arī Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta un ģimenes ārstu pārstāvjus. Tomēr, ja Nacionālās trīspusējās sadarbības padomes pārstāvju iesaiste ir analogs citas valsts sistēmai, no kuras iedvesmojušies likumprojekta autori, tad jāatgādina vecā un sen zināmā patiesība – pirms kaut ko kopē, noskaidro, kāpēc attiecīgā sistēma tieši tā izveidota. Iespējams, kopētajā sistēmā šo pārstāvju esība ir cieši saistīta ar citu mērķi, piemēram, to, kā līdzās pastāv veselības un sociālā nozare. Jebkurā gadījumā par šo iespējami tikai minējumi, jo konceptuālas analīzes esošo problēmu risinājumu ceļiem nav, nav arī analīzes par adaptējamiem citu valstu modeļiem.

 Pārdomas

Katram likumprojekta lasītājam nešaubīgi radīsies pārdomas par tā saturu. Mūsuprāt, iezīmējas četri būtiski problēmjautājumu bloki.

• Pirmkārt, apdrošināto personu loka maiņa.
• Otrkārt, esošo problēmu neskaidra risināšana.
• Treškārt, deleģējums.
• Ceturtkārt, ar likumprojektu saistīti pārrobežu aspekti.

Minētie četri problēmjautājumu bloki ir ilustratīvi, nevis pilnīgi, tādējādi tie nebūtu uztverami kā instrukcija jomas sakārtošanai, bet gan kā pārdomas par neskaidras kvalitātes tiesību akta projektu ar rīcības virzieniem jomas kaut daļējā pilnveidošanā.

 2.1. Apdrošināto personu loka maiņa

Ar likumprojektu tiek mainīts apdrošināto personu loks no faktiski ikviena apdrošinātā uz:

1. a) ikviena tiesībām saņemt neatliekamo medicīnisko palīdzību;
2. b) medicīniskās palīdzības minimumu;
3. c) apdrošināto tiesībām saņemt noteiktu veselības aprūpes pakalpojumu klāstu.

Šo pārmaiņu kontekstā būtiskākais ir jautājums, vai un ciktāl valsts var šādas pārmaiņas veikt jeb reformēt Ārstniecības likuma 17. pantu (apdrošināto personu loks) vis-a-vis Latvijas Republikas Satversmi un Latvijas starptautiskajām saistībām.

Tiesības uz veselības aizsardzību ir pamattiesības, kas ievietojamas sociāli ekonomisko tiesību blokā. Tās nostiprinātas tādos tiesību instrumentos kā ANO Vispārējās cilvēktiesību deklarācijas 25. pantā, Starptautiskā pakta par ekonomiskajām, sociālajām un kultūras tiesībām 12. pantā, kā arī Eiropas Sociālās hartas 11. un 13. pantā. Zināmā mērā arī Eiropas Savienības Pamattiesību hartas 35. pantā, tomēr tas skatāms vienkopus ar ierobežoto ES kompetenci veselības nozarē. Nacionālajā līmenī tās nostiprinātas Latvijas Republikas Satversmes 111. pantā, kas nosaka “valsts aizsargā cilvēku veselību un garantē ikvienam medicīniskās palīdzības minimumu”. Kaut arī katram no šiem instrumentiem ir atšķirīgs tvērums, attiecībā pret veselības aprūpes politiku iezīmējas ievērojama rīcības brīvība, lemjot par veselības aprūpes organizēšanu un finansēšanu. Starp pamata pienākumiem ir pienākums nodrošināt pieejamību (pieejamība, pieņemamība, piekļuve un kvalitāte), kā arī nodrošināt funkcionējošu neatliekamo medicīnisko palīdzību un pienākums aizsargāt sociāli mazāk aizsargātās grupas, piemēram, bērnus, grūtnieces un sievietes pēcdzemdību periodā, personas brīvības atņemšanas iestādēs.

Latvijas Republikas Satversmes 111. pants lielā mērā satur sociālās un ekonomiskās tiesības. Tas pieļauj valstij ievērojamu rīcības brīvību, lemjot par veselības aprūpes organizēšanu un finansēšanu. Minimuma, kas norādīts Latvijas Republikas Satversmes 111. pantā, saturs nav aizpildīts. No vienas puses, to var pašreiz skatīt saistībā ar Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumiem Nr. 1529 Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība un atbilstoši tiem izveidoto grozu, bet, no otras puses, jau tagad pastāv arī cits dalījums, proti, atsevišķām personām, kuras norādītas Ārstniecības likuma 16. un 17. pantā, pieejama tikai neatliekamā medicīniskā palīdzība un pakalpojumi par maksu. Tiek veikta faktiska diferenciācija starp “ikvienu”, kas nav “apdrošināts”, pašreizējā daudzprincipu modelī, un “ikvienu”, kurš ir apdrošināts. Tādējādi var būt pamatoti uzskatīt, ka Latvijas Republikas Satversmes 111. panta minimums ir neatliekamā medicīniskā palīdzība (NMP) (tomēr faktiski tā saturu identificēt ir ļoti grūti, un tas atšķiras atkarībā no tā, kas sniedz NMP un kur, proti, trūkst skaidra saturiskā pakalpojumu tvēruma). Turklāt, kaut arī Ārstniecības likuma 17. pants apdrošinātajām kategorijām paredz veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanu, faktiskā īstenošana atšķiras dažādām pacientu grupām, kas atkal liecina par diferenciāciju. Ar likumprojektu minētais zināmā mērā mainīts, Satversmes 111. pantam iedodot precīzāku saturu, bet nemainot sadrumstalotību tā piemērošanā un neskaidrību “ikviena” diferenciācijā.

Principiāli un teorētiski, kamēr minimums tiek definēts un nodrošināts ikvienam, kā arī ir izveidoti īpaši mehānismi mazāk aizsargātajām grupām, sistēmas reformēšana nav neiespējama. Un tomēr… Tomēr, pirmkārt, izņemot tos, kuri minēti likumprojekta 10. un 11. pantā un minimumu saņems par maksu, tikai nepieciešamības gadījumā saņemot neatliekamo medicīnisko palīdzību. Tādējādi izveidojas divas Satversmē noteiktā “ikviens” kategorijas. Tomēr, otrkārt, reformu nevajadzētu vērtēt atrauti no faktiskās situācijas Latvijā. Šādā kontekstā jautājums ir, vai šāda rīcība būtu akceptējama sociāli atbildīgai valstij, vai tā ir savienojama ar sociālo taisnīgumu, kā arī vai tiek risināta īstā problēma. Veselības aizsardzība ir cieši saistīta ar citu tiesību īstenošanu. Aprūpes pieejamības trūkumam var būt tālejošas sekas, kas vienlaikus var arī radīt slogu uz “minimumu”. Citiem vārdiem, līdzīgi kā ar iepriekš neizdevušos reformu, kas tika rosināta ministres Ingrīdas Circenes laikā, arī šajā gadījumā jāskatās, vai ieguvums nebūs tikai teorētisks. Pirmkārt, sloga noslīdēšanas uz “minimumu” dēļ, otrkārt, iespējas par maksu kļūt par apdrošināto personu situācijā, kad aprūpe ir paredzami nepieciešama, pat samaksājot likumprojekta anotācijā norādīto kvalifikācijas maksājumu. Skaidri aprēķini, kas iznīcinātu šaubas, nav publiskoti.

3.2. Nezāles iznīcināšana saknē vai arī lakstu nociršana: finansējums un tā izlietojums

Viena no samilzušajām problēmām veselības nozarē ir finansējuma izlietojums – kas var iegūt tiesības sniegt veselības aprūpes pakalpojumus un kādā kārtībā. Mehānisms, kādā finansējums tiek izlietots, pašreiz ietver dubultu maksu par infrastruktūru, liedzot to novirzīt pakalpojumu sniegšanai. Piemēram, iestādēm, kur valsts ir kapitāla daļu turētāja, ir kapacitāte sniegt pakalpojumus, bet ambulatorie līgumi bez skaidra konkursa un ar lielu Nacionālā veselības dienesta rīcības brīvību ir nodoti privātajiem pakalpojumu sniedzējiem. Tādējādi slimnīcām ir ārstniecības personu un tehnoloģiskais resurss, bet tas netiek izmantots finansējuma trūkuma dēļ (līguma ar Nacionālo veselības dienestu ierobežojuma dēļ). Rezultātā tiek maksāts, no vienas puses, par slimnīcu stacionāro un ambulatoro pakalpojumu infrastruktūras esību, un, no otras puses, privātajiem pakalpojumu sniedzējiem par pakalpojumu sniegšanu un infrastruktūru. Citiem vārdiem, veidojas dubulta pakalpojumu infrastruktūras izmaksa. Šādām problēmzonām pastāvot sistēmā, jebkurai papildu finansējuma esībai pastāvēs zemas izlietojuma efektivitātes risks. Tādējādi, lai papildu finansējums neradītu “caura maisa” efektu, nepieciešams pārskatīt tā izlietojumu.

Likumprojekts paredz finansējuma iekasēšanu, izlietojuma mērķi, nevis finansējuma izlietojumu. Būtībā likumprojekta darbība ir vienpusīga. Ja tiek palielināts finansējums, bet tā īstenošana veikta, saglabājot rīcības brīvību deleģējuma ietvaros, kardinālas pārmaiņas nav gaidāmas. Lai to novērstu, finansējuma izlietojuma principi, konkrēti, NVD līgumu slēgšanas principi (finansējuma sadale, teritoriālās vienības pieejamības plānojumam) būtu paredzami likumprojektā. Papildus vērtējama ir arī konkrētu veselības aprūpes pakalpojumu izmaksu caurspīdīguma nodrošināšana, izvērtējot jau pieejamās iespējas, piemēram, Sabiedrisko pakalpojumu regulēšanas komisijas (Regulatora) iesaiste, pārdalot NVD funkcijas un finansējumu.

 3.3. Deleģējums

Veselības aprūpes minimuma pieejamība ir Latvijas Republikas Satversmes 11. pantā noteikta kā ikviena cilvēka pamattiesību sastāvdaļa. Par pašreizējo situāciju Satversmes komentāros pamatoti ir norādījusi Solvita Olsena:

“Latvijā Ministru kabinetam, kas ir izpildvara, bet nav likumdevējs, ir dotas nepamatoti plašas tiesības noteikt iedzīvotājiem pieejamo veselības aprūpes apjomu. Līdz šim likumdevējs nav pienācīgā mērā rūpējies, lai ar likumu tiktu noteikts tas veselības aprūpes pakalpojumu apjoms, kuru valsts nodrošina iedzīvotājiem saskaņā ar Satversmes 111. pantā noteikto. [..] situācija, ka izpildvara ir tiesīga izdot normatīvos aktus, kas nosaka pamattiesību īstenošanas apjomu un to ierobežošanu, ir pretrunā Satversmes 64. pantā noteiktajam par likumdevēja varu Latvijā.” [7]

Ar likumprojektu it kā situācija tiek labota, medicīniskās palīdzības minimums tiek noteikts likumprojekta 7. pantā: neatliekamā medicīniskā palīdzība, dzemdību palīdzība, ģimenes ārsta sniegtie pakalpojumi un izrakstītās kompensējamās zāles un slimību ārstēšana, kurām ir nozīmīga ietekme uz sabiedrības veselības rādītājiem vai kuras rada apdraudējumu sabiedrības veselībai. Atklāts paliek jautājums, vai pēc šī uzskaitījuma Ministru kabinetam būs iespējams taisnīgi definēt, kādi tieši veselības aprūpes pakalpojumi ietilpst medicīniskās palīdzības minimumā.

Ņemot vērā, ka likumprojektā nav definēti principi, pēc kādiem jāvadās, lai kādu konkrētu veselības aprūpes pakalpojumu atzītu par iekļaujamu kādā no pakalpojumu groziem, jāsecina, ka ar šāda likuma pieņemšanu antikonstitucionālā situācija netiks labota, bet tiks pat pasliktināta. Joprojām Ministru kabinetam tiek saglabātas nepamatoti plašas tiesības noteikt iedzīvotājiem pieejamo veselības aprūpes apjomu, jo likumā nav nekādu principu un kritēriju, pēc kādiem Ministru kabinetam būtu jāvadās. Taču šķietami un tikai formāli likums un tā deleģējums tiek pieņemti un rada iespaidu, ka Satversmes pārkāpums ir novērsts un problēmas veselības nozarē ir atrisinātas. Tomēr likumprojekts joprojām nerisina tādas sensitīvas un ikdienišķas situācijas kā, piemēram, attiecībā uz personām, kuras ir stacionētas, taču nav devušas tam savu piekrišanu veselības stāvokļa dēļ un viņām nav bijusi iespēja izsvērt uz to attiecināmos apstākļus, bet pēc tam saņem rēķinu par pacienta iemaksas segšanu ievērojamā apmērā. Šie izdevumi nereti nokļūst ārstniecības iestāžu piedzenamo parādu sarakstos, kas jau atkal rada virkni problēmjautājumu. Vai, piemēram, pamatojoties uz minimumā ietverto “slimību ārstēšanu, kurām ir nozīmīga ietekme uz sabiedrības veselības rādītājiem”, ir iespējams noteikt īpaši dāsnus tarifus atsevišķu invazīvu manipulāciju veikšanai.

3.4. Skats no malas – pārrobežu veselības aprūpes perspektīvas

Kaut arī ES ir ierobežota kompetence veselības jomā un katra dalībvalsts lemj par apdrošināto personu loku, nacionālo regulējumu var ietekmēt caur pārrobežu veselības aprūpes prizmu, tāpēc tas var būt izmantojams kā rīks nacionālā regulējuma funkcionalitātes izvērtējumam.

Sociālā nodrošinājuma koordinācijas pamatā ir princips, ka persona var būt pakļauta tikai vienas dalībvalsts tiesību aktiem (Eiropas Parlamenta un Padomes Regula 2004/883/EK par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu, 11. panta 1. punkts [8]). Šī nosacījuma mērķis ir novērst sarežģījumus, kas var rasties situācijā, kad persona vienlaikus atbilst divu dalībvalstu tiesību aktu nosacījumiem, kuri nosaka tiesības uz valsts apmaksātu veselības aprūpi (Eiropas Parlamenta un Padomes Regula 2004/883/EK par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu, 15. apsvērums [8]). Tas nozīmē, ka kaut arī katra valsts var lemt par apdrošināto personu loku nacionālajā līmenī, kā rezultātā var rasties situācija, ka personai rodas tiesības uz pakalpojumiem, kas apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem saskaņā ar Latvijas un, piemēram, Zviedrijas tiesību aktiem, bet Sociālā nodrošinājuma koordinēšanas regulas nepieļauj, ka persona vienlaikus var baudīt tiesības uz veselības aprūpi atbilstoši divu dalībvalstu veselības aprūpes sistēmām. [9; 102] Lai praktiski risinātu situāciju, kad persona ir apdrošināta vairāk nekā vienā dalībvalstī, un konstatētu kompetento dalībvalsti, vispirms tiek noteikts, kuras dalībvalsts tiesību akti ir piemērojami attiecībā pret personu, savukārt pēc tam – tiek noteikts, vai iestājas attiecīgajā dalībvalstī noteiktie priekšnosacījumi piekļuvei valsts veselības aprūpes sistēmā nodrošinātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem. [9; 103]

Šeit minētais un ar ES tiesību aktiem iedibinātais princips, ka persona var būt pakļauta tikai vienas dalībvalsts tiesību aktiem, ir akcentēts arī likumprojekta anotācijā. Mulsinoša ir piebilde, ka valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus Ārstniecības likuma 17. panta pirmās daļas 1., 2., 4. un 5. apakšpunktā [10] minētās personas var saņemt neatkarīgi no rezidences valsts un nodokļu maksāšanas fakta, jo jau šobrīd Latvijai ir tiesības liegt personas iespēju saņemt no Latvijas valsts budžeta apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus gadījumā, ja persona ir pakļauta citas dalībvalsts tiesību aktiem (lielākoties sakarā ar nodarbinātību citā dalībvalstī). Tas nozīmē – ja Latvija to vēlētos, ES tiesību akti pieļauj iespēju jau šobrīd nemaksāt par veselības aprūpi, kad persona ir apdrošināta vienlaikus vairāk nekā vienā ES dalībvalstī. Personām, kuras pakļautas citas dalībvalsts tiesību aktiem, veselības aprūpes pakalpojumi Latvijā būtu jāsaņem, kompetentajai valstij par to maksājot. Vai un cik efektīvi tas funkcionē, protams, cieši ir saistīts ar to, cik efektīvs mehānisms ir ieviests, lai noteiktu, vai attiecībā uz personu konkrētā tiesiskā situācijā ir piemērojami Latvijas tiesību akti. Kaut arī likumprojekta anotācijā atsauce uz ES tiesību aktiem ir sniegta, nav kārtības, kādā Latvija minēto īstenos, bet, lai viestu skaidrību un iedibinātu tiesisko noteiktību nozarē, kārtība būtu izveidojama. Pretējā gadījumā no pārrobežu veselības skatpunkta caurajam veselības aprūpes budžeta maisam ir atstāts ievērojams caurums, kas ļauj apšaubīt reformas efektivitāti.

Apdrošinātās personas statuss

Eiropas Parlamenta un Padomes Regulā 2004/883/EK par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu 1. panta c. apakšpunktā [8] ir sniegta apdrošinātās personas definīcija, saskaņā ar kuru tā ir katra persona, kas atbilst pabalstu tiesību nosacījumiem, kuri noteikti attiecīgās dalībvalsts tiesību aktos (tās valsts, kas saskaņā ar minētās regulas nosacījumiem ir kompetenta). Apdrošinātās personas definīcijai ir izšķiroša loma, jo no tā ir nosakāms, vai pārrobežu veselības aprūpi regulējošie instrumenti ir vai nav attiecināmi uz noteiktu personu. Ņemot vērā to, ka minētā regula būs piemērojama ciešā kopsakarībā ar likumprojektu, ir svarīgi izprast, kuras personu kategorijas likumprojekta kontekstā ir uzskatāmas par apdrošinātu personu. Izskatot likumprojektu, ir skaidrs, ka apdrošināta persona regulas Nr.883/2004 izpratnē ir katra persona, kas kvalificējas pēc likumprojekta 11. panta, bet nav skaidrs likumdevēja nodoms attiecībā uz to, vai apdrošinātas personas kategorijā ietilpst likumprojekta 10. pantā minētās personas (proti, vai šīs personas ir uzskatāmas par apdrošinātām personām Regulas Nr.883/2004 izpratnē un līdz ar to uz šīm personām ir attiecināmas tiesības uz pārrobežu veselības aprūpi). Lai viestu skaidrību, likumprojektā apdrošinātās personas statuss būtu precizējams, sniedzot iespēju taisnīgi un paredzami īstenot personas tiesības pārrobežu veselības aprūpē.

Apdrošinātās personas ģimenes locekļi

Sociālā nodrošinājuma koordinēšanas regulas noteiktās situācijās uzliek par pienākumu kompetentajai valstij būt atbildīgai par veselības aprūpes nodrošināšanu ne tikai apdrošinātām personām, bet arī viņu ģimenes locekļiem. Tas nozīmē, ka neatkarīgi no tā, ka ģimenes tiesības pēc būtības nav ES kompetencē, ES saglabā zināmu vispārēju ietekmi uz to. Sociālā nodrošinājuma koordinēšanas Regulas izpratnē ģimenes loceklis ir katra persona, ko definē vai atzīst par ģimenes locekli vai uzskata par mājsaimniecības locekli tās dalībvalsts tiesību aktos, kurā viņa dzīvo. (Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas 2004/883/EK par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu 1. panta i. apakšpunkts [8].) Gadījumā, ja nacionālie tiesību akti ģimenes locekļus nenošķir no citām personām, tad laulāto nepilngadīgos bērnus un apgādībā esošos bērnus, kas sasnieguši pilngadību, uzskata par ģimenes locekļiem. Savukārt, ja personu uzskata par ģimenes locekli vai mājsaimniecības locekli tikai tad, ja persona dzīvo tajā pašā mājsaimniecībā, kurā apdrošinātā persona vai pensionārs, šo nosacījumu uzskata par izpildītu, ja attiecīgā persona ir galvenokārt atkarīga no apdrošinātās personas vai pensionāra. [9; 107–108]

Izskatot likumprojektu, konstatējams, ka tekstā vienu reizi tiek lietots vārdu salikums “ģimenes loceklis” – likumprojekta 11. panta trešās daļas 4. punktā, tuvāk nepaskaidrojot, kuras personas būtu ietilpināmas šajā jēdzienā. Citos likumprojekta 11. panta otrās un trešās daļas punktos arī tiek minētas personas, kuras loģiski būtu ietilpināt jēdziena “ģimenes loceklis” saturā (laulātais un bērni), tomēr piekļuvei valsts obligātās veselības apdrošināšanai ir noteikti dažādi kritēriji. Piemēram, atšķirīgi nosacījumi attiecībā uz laulātajiem kā ģimenes locekļiem: ES, EEZ vai Šveices pilsoņa, kurš Latvijā veic darbību nodarbinātas vai pašnodarbinātas personas statusā, laulātais bez jebkādiem ierobežojumiem ir tiesīgs saņemt veselības aprūpi valsts obligātās veselības apdrošināšanas ietvaros, savukārt Latvijas pilsoņa vai nepilsoņa, kurš arī Latvijā veic darbību nodarbinātas vai pašnodarbinātas personas statusā, laulātais – tikai tad, ja audzina bērnu vecumā līdz 7 gadiem vai vismaz trīs bērnus līdz 15 gadiem. Vēl cita situācija ir attiecībā uz to personu laulātajiem, kuri Latvijā veic darbību nodarbinātas vai pašnodarbinātas personas statusā un veic valsts sociālās apdrošināšanas obligātās iemaksas veselības apdrošināšanai, bet nekvalificējas pēc likumprojekta 10. panta pirmās daļas 1., 2., 3., 4. vai 6. punktam – šīm personām papildus tiek izvirzīts nosacījums, ka jābūt ir termiņuzturēšanās atļaujai, lai gan var būt situācija, ka šīm personām nav termiņuzturēšanās atļaujas, jo dzīvo citā dalībvalstī. Piemēram, atšķirīgi nosacījumi attiecībā uz bērniem kā ģimenes locekļiem – persona, kurai ir Latvijas pilsonība un kura mācās vispārējās izglītības iestādēs, profesionālās pamatizglītības vai profesionālās vidējās izglītības iestādē vai ir pilna laika studējošais, ir tiesīga saņemt veselības aprūpi valsts obligātās veselības apdrošināšanas ietvaros arī tad, ja ir vecāka par 18 gadiem, savukārt ES, EEZ vai Šveices pilsoņa, kurš Latvijā veic darbību nodarbinātas vai pašnodarbinātas personas statusā, bērns – tikai līdz 18 gadu vecumam. Minētais norāda uz atšķirīgu attieksmi, kuras kvalifikācija būtu tālāk vērtējama. Jautājums ir, vai šāda diferenciācija ir objektīvi pamatota un saprātīga, bet atbilde no likumprojekta un tā anotācijas neizriet.

Lai novērstu problēmas šajā sakarā, likumprojektā nepieciešams sniegt jēdziena ģimenes loceklis definīciju, dodot skaidru šī jēdziena satura atklāstu (kuras personas tiek uzskatītas par piederīgām ģimenei un kurām tiesības uz veselības aprūpi var tikt atvasinātas no apdrošinātās personas tiesībām). Nosakot ģimenes locekļa definīciju, nedrīkstētu piemērot tieši vai netieši diskriminējošus nosacījumus (visiem apdrošināto personu ģimenes locekļiem, kuriem nav neatkarīgu tiesību, bet to tiesības tiek atvasinātas no apdrošinātas personas tiesībām, ir jābauda tiesības vienādā apmērā).

 Nobeigums

Latvijas starptautiskās saistības un Latvija Republikas Satversme neliedz mainīt veselības aprūpes pakalpojumu saņēmēju loku un kārtību, kādā pakalpojumi tiek nodrošināti. Tomēr, piedāvātajā veidā reformējot sistēmu, tiks liegta iespēja ievērojamai sabiedrības daļai saņemt pakalpojumus, kas rada atgriezeniskus riskus, piemēram, darba tirgum, ekonomiskajai attīstībai, dzīvildzei, kas arī atgriezeniski var ietekmēt sistēmas efektivitāti. Tādējādi, pat tad, ja ir iespējami mainīt apdrošināto personu loku, šī darbība nav savienojama ar sociāli atbildīgas valsts būtību. Turklāt, lai samilzušās problēmas efektīvi īstenotu, ir nepieciešami līdzekļi, kas savienojami ar mērķi, proti, ir ne tikai nepieciešami mērķa sasniegšanai, bet arī tam piemēroti. Turklāt vēlams, lai ar pārmaiņām netiktu radītas jaunas problēmas.

Mērķis: radīt finansējumu vai risināt problēmas? Ja mērķis ir radīt papildu finansējumu veselības nozarei, nevis risināt problēmas, tas šķietami lielā mērā sasniegts, izveidojot tam piemērotu infrastruktūru. Tiesa, nav skaidrs, cik efektīvu. Likumprojekta 4. panta otrajā daļā norādīta likumdevēja ambīcija, ko, ievērojot pārejas noteikumos noteikto, īsā laikā sasniegs. Un tomēr – likumprojekta anotācijā norādīts, ka “gadu no gada pastāv veselības aprūpes budžeta neprognozējamība”. Likumprojekts pieļauj prognozēt finansējumu tikvien kā iekšzemes kopprodukta (IKP) skaitļos. Tas nozīmē, ka, mainoties IKP, arī faktiskais budžets mainīsies, nesniedzot nekādas garantijas, piemēram, par finansējuma saglabājumu iepriekšējā līmenī.

Ja mērķis ir risināt samilzušās problēmas, jāsaka, ka šādā likumprojekta redakcijā paredzams nesekmīgs mēģinājums. Problēmas saistās ar esošo līdzekļu izmantošanu: tarifu veidošanos, pakalpojumu sniedzēju izvēli un apjomu, deleģējuma izmantošanu, ES tiesību sniegto iespēju neizmantošanu. Paredzot tikai finansējuma pieaugumu, bet nerisinot izlietojuma jautājumu, nosakot skaidrus finansējuma izlietojuma principus likuma līmenī, paredzamais efekts ir faktiski reducējams uz tūlītējās vajadzības apmierināšanu, bet ne ilgtspējīgas veselības nozares izveidi.

Katrs cilvēks, kurš piedalīsies finansējuma veidošanā, lai iegūtu apdrošinātās personas statusu, to izjutīs savā ikdienas budžetā. Apdrošinātā persona pret valsti savus pienākumus izpildīs, valsts pašmērķi veselības nozarē – veicināt atbildīgu nodokļu maksāšanu – izpildīs. Bet – vai valsts, iekasējot līdzekļus, uzņemas saistības pret apdrošinātajām personām? Nav aprēķinu un analītisko rādītāju, vai papildus plānotie līdzekļi nodrošinās veselības aprūpes pakalpojumu nepieciešamo pieejamību, kvalitāti un apjomu. Likumprojekts klusē arī par laikus sniegtas aprūpes garantijām, jau atkal potenciāli tik būtisku jautājumu atstājot Ministru kabineta noteikumu izklaides zonā, bet reformas jēgu reducējot uz nodokļu maksāšanas veicināšanu un līdzekļu piebirumu caurā maisā.

Literatūra

1. http://www.vm.gov.lv/lv/ministrija/budzets/, aplūkots 30.10.2017.
2.  Slokenberga S., Poplavska E. Integrācijas struktūras ārstniecības un farmācijas nozarē Latvijā. Veselības projekti Latvijai 2016. Pieejams http://www.veselibasprojekti.lv/raksts_/111/255/Izpete-par-horizontalas-un-vertikalas-integracijas-problemu-farmacija, aplūkots 30.10.2017.
3. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/File:Share_of_persons_aged_16_and_over_reporting_unmet_needs_for_medical_care,_2014_(%25)_new.png, aplūkots 30.10.2017.
4. Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība. Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529. Latvijas Vēstnesis, 253 (5059), 30.12.2013.
5. Deklarācija par Māra Kučinska vadītā Ministru kabineta iecerēto darbību. 2016. gada februāris: 14.-15. lpp. http://www.mk.gov.lv/sites/default/files/editor/20160210_mkucinskis_vald_prior_gala_vers_0.pdf, aplūkots 30.10.2017.

6. Muciņš R. Valsts un veselības nozare. Grāmatā: Medicīnas tiesības (Slokenberga S. red.) TNA, Rīga 2015.
7. Latvijas Republikas Satversmes komentāri. VIII nodaļa. Cilvēka pamattiesības. Autoru kolektīvs, Rīga, 2011.

1. Eiropas Parlamenta un Padomes Regula 2004/883/EK par sociālās nodrošināšanas sistēmu koordinēšanu: pieņemta 2004.gada 29.aprīlī. OV L 284/43, 30.10.2009.
2. Slokenberga S., Gusarova A. Veselības aprūpe un Eiropas Savienība. Grāmatā Medicīnas tiesības (Red. Slokenberga S.). TNA, Rīga 2015.
3. Ārstniecības likums (spēkā no 01.10.1997.). Latvijas Vēstnesis, 01.07.1997., Nr.167/168; Latvijas Republikas Saeimas un Ministru kabineta Ziņotājs, 07.08.1997, Nr.15.

Raksta pirmpublikācija lasām žurnālā Jurista Vārds 2017. gada 21. novembrī.