JAUNUMI

Izveidota Pilnvarošanas sadaļa, kurā iespējams autorizēties tikai ar portāla latvija.lv starpniecību. Tādējādi turpmāk būs iespējams pilnvarot citu personu izņemt specialitātes sertifikātus un LĀB tālākizglītības pasākumu kartes.
Autorizējoties vietnē latvija.lv, persona, kurai jau ir izveidots profils, var iekļūt savā profilā, kā arī pieteikties LĀB organizētajiem pasākumiem bez papildu datu reģistrēšanas. Profilā joprojām iespējams autorizēties arī ar kartes datiem un paroli.

14. martā kultūras pilī „Ziemeļblāzma” norisinājās nozīmīgākais gada notikums medicīnas nozarē – „Gada balvas medicīnā 2018” pasniegšanas ceremonija, ko devīto gadu rīko Latvijas Ārstu biedrība. Balvas tika pasniegtas 15 nominācijās. Ar balvu par mūža ieguldījumu medicīnā šogad tika godināti psihiatrs Mintauts Caune un ķirurgs Anatolijs Ņikitins.

Balsošana par labākajiem mediķiem šogad norisinājās no 14. janvāra līdz 28. februārim. Šajā reizē tika paplašināts balvu saņēmēju klāsts, papildinot to ar nominācijām Gada ģimenes ārsts un Gada ārsts speciālists, tā sniedzot iespēju atsevišķi balsot par tiem ārstiem, kuri strādā dažādās specialitātēs poliklīnikās un slimnīcās. Ikviens varēja nobalsot par, viņaprāt, labāko veselības aprūpes speciālistu arī nominācijās Gada zobārsts, Gada ārsta palīgs, Gada māsa, Gada vecmāte, Gada farmaceits un Gada funkcionālais speciālists, minot pamatojumu, kāpēc tieši šis speciālists būtu pelnījis saņemt apbalvojumu.

Šogad balsotāju aktivitāte bija īpaši augsta, kopumā tika saņemtas 12 400 balsis. Čaklākie balsotāji, kā allaž, ir latgalieši, tāpat neatpaliek rīdzinieki, jelgavnieki, jūrmalnieki un liepājnieki.

„Gada balva medicīnā” pasniegta 15 nominācijās, no kurām astoņās apbalvojamos izvirzīja Latvijas iedzīvotāji. Nominācijā „Gada ģimenes ārsts” balsots par 725 ģimenes ārstiem, bet nominācijā „Gada ārsts speciālists” – par 568 dažādu veselības aprūpes nozaru speciālistiem. Profesionalitāte, zināšanas, uzticība, pacietība un spēja komunicēt – tās ir īpašības, ko cilvēki visaugstāk vērtē mediķos. Kopumā sabiedrības balsojumā paldies teikts 2746 dažādiem medicīnas speciālistiem.

Svinīgajā ceremonijā kultūras pilī „Ziemeļblāzma” bija pulcējušies balvu saņēmēji un pasniedzēji, kolēģi mediķi un arī pacienti un atbalstītāji.

Par Gada ģimenes ārsti sabiedrības balsojumā tika atzīta ģimenes ārste Broņislava Elksniņa no Daugavpils, kura savā ģimenes ārstes praksē izveidojusi spēcīgu komandu. Viņa uzskata, ka ārstam pacients jāārstē tā, kā pats gribētu, lai viņu ārstē. Savukārt nominācijā Gada ārsts speciālists – „Veselības centra 4” ķirurģe Aleksandra Kušpelo, kura specializējusies dažādu brūču un čūlu ārstēšanā, kas ir sarežģīts un ilgs process kā pacientam, tā arī ārstam.

Gada zobārsta tituls šajā reizē – zobārstam Danielam Veremejam no Mazsalacas slimnīcas. Mazsalacieši ir ļoti priecīgi, ka pēc ilgiem laikiem nav jāmēro tāls ceļš, lai salabotu zobus.

Gada ārsta palīga nominācijā balsojumā uzvarēja Elita Skrējāne no Vecsaules pagasta. Viņa interesi par medicīnu mantojusi no vectēva, kurš arī bijis feldšeris. Elita strādā Intas Lagzdiņas ģimenes ārsta praksē un jau 30 gadus rūpējas par vietējo ļaužu veselību.

Sabiedrības balsojumā par Gada māsu tika atzīta Līga Svarinska, kuras darba diena paiet Jērcēnu pagasta veselības punktā. Savas profesionālās gaitas Līga sāka Saulkrastu slimnīcā, tomēr pirms 26 gadiem atgriezās Jērcēnos – savā dzimtajā pusē. Pacienti par viņu saka, ka Līga palīdzību neatsaka nekad, arī ārpus darba laika.

Nominācijā Gada vecmāte balva tika pasniegta Sanitai Zemītei no Jelgavas slimnīcas, kura par topošajām māmiņām rūpējas ar profesionalitāti, empātiju un sirsnību. Iespēju būt kopā no brīža, kad klausies pirmos bērna sirdspukstus, līdz mazuļa piedzimšanai Sanita uzskata par savas profesijas pievienoto vērtību, jo katrs bērniņš ir brīnums, kurš rodas piedzimstot.

Aptieka ir tā vieta, kur pacients meklē palīdzību gan tajās reizēs, kad sāp kakls, gan arī tad, kad jāpērk zāles, ko izrakstījis ārsts. Lauris Bernāns ir farmaceits pēc aicinājuma, kurš nākotnē cer atvērt pats savu aptieku. Pašlaik Lauris strādā Liepājas “Euroaptiekā” un balsojumā atzīts par Gada farmaceitu.

Savukārt nominācijā Gada funkcionālais speciālists balvu saņēma fizioterapeite Madara Ķikāne no Valmieras fizioterapijas centra „Alakris”. Madara uzskata, ka fizioterapeita profesija ir kā misija, kurā jāspēj pacientus uzklausīt un iedvesmot kustībai un ikdienas paradumu maiņai.

„Gada balva medicīnā” tika pasniegta arī nominācijā Gada docētājs medicīnā, šajā nominācijā par saviem pasniedzējiem balsoja RSU un LU medicīnas studenti. Visvairāk balsu šogad ieguva LU pasniedzējs, Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas ķirurgs Paulis Laizāns. Viņš novērtē to, ka līdzās darbam slimnīcā ir iespēja mācīt studentus, veidot analītiskas diskusijas, vērot topošo mediķu iespējas, degsmi un zināšanas. Un ticēt, ka katrai nākamai paaudzei jājiet tālāk – kļūstot  spilgtākai un gudrākai.

Nominācijā Gada cilvēks medicīnā balva tika piešķirta Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta (NMPD) vadītājai Lienei Cipulei. Pagājušā rudenī valsti pāršalca NMPD ziņa, par ārkārtas medicīnisko situāciju dienesta Rīgas reģionālajā centrā, jo mediķu trūkuma dēļ radās draudi nespēt operatīvi reaģēt uz dzīvībai kritiskiem izsaukumiem. Dienestam bija jāpāriet uz darbu ārkārtas režīmā, bija jāpieņem jauni lēmumi un risinājumi, lai situāciju stabilizētu. Sarežģītajā situācijā Liene Cipule panāca dienesta sagrupēšanos, izvirzot konkrētus mērķus tā attīstībā.

Šogad par Gada slimnīcas titula saņēmēju kļuva Jūrmalas slimnīca, kas ir viena no mazākajām Latvijas slimnīcām, taču tā attīstījusies par daudzprofilu un neatliekamās palīdzības ārstniecības iestādi, kurā tiek sniegti veselības aprūpes pakalpojumi pacientiem no visas Latvijas. Pērn Jūrmalas slimnīcā ārstējās vairāk nekā 5 tūkstoši pacientu un veiktas teju divi tūkstoši operāciju. Līdzās ikdienas ķirurģiskajām operācijām slimnīcā attīstījušies arī estētiskās un plastikas ķirurģijas pakalpojumi. Pacienta labsajūta Jūrmalas slimnīcā ir galvenais likums, kas tiek īstenots 24 stundas diennaktī 7 dienas nedēļā.

Gada balvas nomināciju klāsts šogad papildināts ar iespēju uzteikt arī jauno ārstu sasniegumus. Nominācijā Gada debija medicīnā balvu par sasniegumiem insulta ārstēšanas attīstībā saņēma P. Stradiņa KUS neirologs Kristaps Jurjāns. Insulta pacientu ārstēšana ir Kristapa ikdiena, tajā viņš darbojas ātri un precīzi, lai pacientus, kuri ir šķietami bezcerīgā stāvoklī, atgrieztu dzīvei. Katrs tāds gadījums ir uzvara!

Par Gada notikumu medicīnā pagājušajā gadā tika atzīta operācija, ko veica mediķu komanda no Mikroķirurģijas centra un RAKUS Latvijas Onkoloģijas centra. Izdevās atjaunot spēju brīvi elpot un runāt pacientei, kurai operācijas laikā vienlaikus tika izņemts balsenes nervs un vairogdziedzera audzējs! Tieši to unikālā 5 stundu operācijā pagājušajā gadā paveica mikroķirurgi Jānis Zariņš un Kalvis Pastars kopā ar otolaringologiem Romānu Dzalbu un Elzu Rāti un vēl citiem kolēģiem. Izmantojot apasiņotu nerva transplantātu no pašas pacientes kājas, komanda veica ļoti sarežģītu operāciju, atjaunoja nervu, kas nodrošina balss saišu funkciju.

Par nozīmīgu ieguldījumu medicīnas nozares attīstībā un sabiedrības izpratnes par veselību veidošanā Gada speciālbalva medicīnā tika piešķirta vienam no Latvijas Ārstu biedrības dibinātājiem, ilggadējam  prezidentam,  žurnāla „Latvijas Ārsts” galvenajam redaktoram Pēterim Apinim. Viņš savas profesionālās darbības laikā stiprinājis ārstu profesionālās prasmes, izveidojot jaunus kvalitātes principus veselības aprūpē, kā arī aktīvi iesaistījies veselības aprūpes procesu pilnveidošanā Latvijā. P. Apinis domājis ne tikai par ārstu izglītošanu, bet  licis mums visiem paskatīties uz veselību daudz plašāk – aicinot atteikties no kaitīgiem ieradumiem, būt fiziski aktīviem un rūpēties par tīru vidi.

Savukārt Gada balva par mūža ieguldījumu medicīnā pasniegta psihiatram Mintautam Caunem un ķirurgam Anatolijam Ņikitinam.

Profesoru Mintautu Cauni jaunībā interesēja, kā veidojas cilvēku likteņi, un tas arī noteica profesijas izvēli, kurā viņš savos gandrīz jau 90 gados darbojas joprojām. Savulaik Rīgas Medicīnas institūta Psihiatrijas katedrā darbs bijis ļoti daudzveidīgs, tur Mintauts Caune nodarbojās gan ar zinātni, gan strādāja ar studentiem. Darbojoties psihiatrijā, kuras pirmsākumos trūka psihiskām kaitēm atbilstošu medikamentu, pieredzēts ne mazums sarežģītu situāciju, kur pacientu uzvedība pat robežojusies ar fiziskiem aizskārumiem, taču profesors pret saviem pacientiem vienmēr izturējies iejūtīgi un profesionāli.

Ķirurgs Anatolijs Ņikitins izaudzinājis divas ārstu paaudzes. Bērnībā un skolas gados ļoti baidījies no asinīm un sapņojis kļūt par astronautu. Tomēr dzīves ceļš Anatoliju Ņikitinu aizvedis līdz medicīnai. Medicīnas augstskolā sācis strādāt par asistentu, tad kļuvis par docentu un beidzot par katedras vadītāju. Paralēli pedagoģiskajam un zinātniskajam darbam nodarbojies ar praktisko ķirurģiju Rīgas 1. slimnīcā.

Anatolijs Ņikitins bija to ķirurgu vidū, kuri 1958. gadā pirmie Latvijā sāka veikt sirds operācijas slimniekiem ar iedzimtām un iegūtām sirdskaitēm. Pēc vienpadsmit gadiem, apkopojot 218 sirds operāciju pieredzi, viņš aizstāvēja disertāciju un ieguva medicīnas doktora grādu. “Esmu laimīgs cilvēks,” atskatoties uz paveikto, vērtējoši saka pieredzējušais ķirurgs, kurš savai profesijai veltījis teju 50 dzīves gadus.

„Gada balvas medicīnā 2018” svinīgo pasākumu vadīja profesors Viesturs Boka un ārsti Anda Apine, Juris Jansons un Kārlis Rācenis. Vakaru muzikāli kuplināja solisti Anija Putniņa, Zane Gudrā, Marija Bērziņa, Daumants Kalniņš, Artis Robežnieks un mūziķi Raimonds un Oskars Petrauski, Oskars Krašauskis-Krauze, Mareks Radzēvičs, Ernests Mediņš, Mārtiņš Miļevskis un Pēteris Liepiņš.

Svinīgā balvas pasniegšanas ceremonija būs skatāma LNT 17. martā plkst. 15.50.

„Gada balvas medicīnā 2018” pasniegšanas pasākumu organizē Latvijas Ārstu biedrība, to atbalsta AS „Olainfarm”, AS „Grindeks”, aptieku uzņēmums „Mēness aptieka”, AS „Veselības centru apvienība, SIA „Centrālā laboratorija”, SIA „Veselības centrs 4”, veselības grupa MFD, SIA „B. Braun Medical”, SIA „Tradintek”, SIA „Dziedniecība”, SIA „Arbor Medical”, SIA „Euroaptieka”, SIA „Biotronik”, SIA „Orkla Confectionery & Snacks Latvija” zīmols „Laima”, Rīgas dome un Kultūras pils „Ziemeļblāzma”.

Šeit apskatāmas fotogrāfijas:

https://failiem.lv/u/nbckqp5k

https://failiem.lv/u/3s72a7nr

https://failiem.lv/u/smy6rb2d

Viesturs Boka, Dr.med., LU Medicīnas fakultātes profesors, ķirurgs, LĀB valdes loceklis

Preambula

Krimināllikuma 138. pants. Ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana

(1) Par ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu vai par nolaidīgu to pildīšanu, ja šis nodarījums vainīgā neuzmanības dēļ izraisījis cietušajam smagu vai vidēja smaguma miesas bojājumu – soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz diviem gadiem vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu līdz četrdesmit minimālajām mēnešalgām, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību uz laiku līdz trim gadiem vai bez tā.

(2) Par tādu pašu nodarījumu, ja tas izraisījis cietušā inficēšanos ar cilvēka imūndeficīta vīrusu vai B vai C hepatīta vīrusu, vai bijis par iemeslu cietušā nāvei – soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz pieciem gadiem, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību uz laiku līdz pieciem gadiem.

Tiesības uz drošību

Drošības jautājumi mūsu sociāli tīklotajā sabiedrībā strauji izvirzās priekšplānā gandrīz visos aspektos – gan ģeogrāfiskajos, gan politiskajos, gan publiskajos u.tml. Droša veselības aprūpe, bez šaubām, ir katra pilsoņa pašsaprotams sapnis. Vēl jo vairāk – tās pamatpostulāti krustojas gan ar cilvēka pamattiesībām, gan garantijām konstitūcijā. Diskusijās par drošību medicīnā gandrīz automātiski nonākam pie izolēta pseidosinonīma “pacientu drošība”. Bet tas, būdams jautājumu topā, ne tuvu neraksturo visu veselības aprūpes drošības spektru. Noteikti jārunā arī par ārstu un pārējo ārstniecības personu drošību profesijā – no elementāras fiziskas drošības, saskaroties ar kaitīgiem vides un citiem darba faktoriem, līdz pat sociālai drošībai, strādājot bez pienācīga valstiska atbalsta un nodrošinājuma.

Biežākie drošības faktori, kuru realizācija būtiski ietekmē ārstniecības rezultātu:

1. Vides un radiācijas drošība
2. Ierīču un to instalācijas drošība
3. Asins dienesta drošība
4. Sanitāri epidemioloģiskā drošība
5. Laboratoriju drošība
6. Elektrodrošība
7. Farmakoloģiskā drošība
8. Ķirurģiskā drošība

Šo drošības faktoru realizācija būtiski ietekmē ārstniecības rezultātu, savukārt to trūkumi nereti izraisa arī nopietnas medicīniskās un diemžēl nereti arī tiesiskās sekas. Katra individuālā ārsta darba kvalitāte, kā redzams, saistīta ar visiem valsts veselības aprūpes parametriem.

Laikā, kad bezkompromisa tiesiskuma rēgs sācis klīst pār valsti, jebkuram no mums varētu rasties bažas kļūt par upuri kāda neapdomīga šāviņa skrotij, kas nomaldījusies. Medicīna ir risku pilna profesija, kur ārstniecības personām pienākums darīt visu, kas viņu spēkos, lai palīdzētu saviem pacientiem. Augsts ārkārtas situāciju un force major īpatsvars īpaši skar ārstus, kas praktizē neatliekamajā medicīnā un ķirurģiskā profila invazīvajā ārstniecībā, kur bieži vien augstspiediena režīmā var iestāties īslaicīgs labas profesionālas spriešanas zudums vai neveiksme manipulāciju izpildē, kas izraisa nopietnas negatīvas sekas pacientam.

Lai gan ēnu dienās skolēnu vidū ārsta profesija ir pieprasītāko desmitniekā, tā atpaliek gan no programmētāja un pilota, gan arī no žurnālista un pavāra profesijas, saglabājot necerēti augstu fizioterapeita reitingu. (LETA 13.02.2019). Par laimi, uzņemto studentu skaits abās universitātēs vēl it kā liecina, ka Latvijas sabiedrība ārstus joprojām vērtē pietiekami augstu. Mediķus uzskata par izglītotas profesijas pārstāvjiem, kas darbojas kā vērtīgi konsultanti, palīdz uzturēt labu veselību, atjauno slimu pacientu darba spējas, glābj dzīvību un novērš priekšlaicīgu nāvi.

Tomēr, ko darīt, ja ārsts pieļauj nožēlojamu liktenīgu kļūdu, kas noved pie pacienta nāves vai neatgriezeniskiem veselības un darba spēju zaudējumiem, no kuriem varbūt varēja izvairīties? Vai morālā atbildība un atvainošanās pacientu tuviniekiem ir pietiekams gandarījums un kompromiss? Uz samilzušo valsts veselības aprūpes sistēmisko problēmu fona sporādiski izskan arī neproduktīvi uzsaukumi pēc medicīnisko negadījumu vispārējas kriminalizēšanas ar pierastu atsauci uz atsevišķu individuālas nelaimes gadījumu. Tas tiek pārklāts ar mērci – “pasargāt pacientus un atcelt ārstu cunftes imunitāti” (kuras īstenībā nemaz nav). Atsevišķas diskusijas pretējā – medicīnas kļūdas dekriminalizēšanas – virzienā rosinātas Latvijas Ārstu biedrībā, kas rezultējušās ar profesionālām zvērinātas advokātes Ilzes Vilkas prezentācijām dažās konferencēs.

Lai atbildētu uz krimināltiesību jautājumiem medicīnā, pirmām kārtām jau pašiem ārstiem būtu iespējami objektīvi jāizvērtē argumenti par vai pret medicīniskās kļūdas pastāvošo kriminalizēšanu. Ņemot vērā to, ka medicīna attiecas uz vienu no juridiski visdrošākajām cilvēktiesībām – tiesībām uz dzīvību, nav apstrīdams, ka medicīniskās prakses tiesiskais regulējums konceptuāli ir ne tikai nepieciešams, bet var būt arī izšķirošs. Tāpēc rodas jautājums, kā likumā pareizi un saprātīgi būtu jāregulē un jāsoda mediķu kļūdas, ja tādas ir. ASV šos jautājumus vairumā gadījumu risina civiltiesiskā kārtā, atsevišķās Eiropas valstīs ārstniecības personu profesionālās kļūdas tiek pielīdzinātas vispārējiem kriminālnoziegumiem pret cilvēka ķermeni un dzīvību [20]. Japānā, savukārt, tradicionāli līdz pat 21. gs. sākumam cienījamā ārstu profesija baudīja īpaši aizsargājamas konfidencialitātes statusu un policijas redzeslokā nonāca tikai nedaudzi kļūdu gadījumi [16].

Diskusijā par šo tēmu var izvirzīt vairākus jautājumus:

• Vai jēdziena medicīniskā kļūda universāla lietošana neietver sevī juridisku vai morāli ētisku dilemmu?
• Vai ārstniecība un ārstniecības personas Krimināllikuma izpratnē būtu vērtējamas kā īpaši izdalāma riska grupa (delicta propria)?
• Vai ir iespējams skaidri atpazīt paviršību, nolaidību un ļaunprātīgu pienākuma nepildīšanu ārstniecībā?
• Vai ārstu nekavējoša un godīga kļūdu atklāšana pacientiem varētu palielināt pacientu apmierinātību un uzticību valsts veselības aprūpei, samazināt juridiska gandarījuma pieprasījumus? Vismaz 35 valstīs ir pieņemts likums, kas regulē atvainošanās un izlīguma vietu medicīnisku negadījumu izvērtēšanā. [1, 23]

Medicīniskā kļūda – definīcija un dilemmas

Polemizējot par neveiksmīgas ārstēšanas gadījumiem medicīnā, tiek lietota diezgan raiba definīciju sistēma, turklāt daudzi lietotāji visus terminus nereti uzskata par sinonīmiem. Minēšu biežāk lietotos piemērus, aizgūtus un, iespējams, subjektīvi pārāk voluntāri tulkotus no Concise Oxford Dictionary:

• Drošība (Safety) – veicot ārstniecību, novērsta nejauša vai gadījuma rakstura bojājuma iespēja, risks samazināts līdz minimumam vai tā nav vispār.
• Briesmas, bīstamība (Hazards) – nedroša situācija vai ārsta rīcība, kas, zaudējot kontroli, var novest pie nelaimes gadījuma vai veicināt tā attīstību.
• Nelaimes gadījums (Accident) – negaidīts notikums ceļā uz plānoto un vēlamo ārstniecības rezultātu, kas beidzas ar kaitējumu vai bojājumu.
• Nelabvēlīgs notikums (Adverse event) – bojājums radies drīzāk medicīniskās aprūpes, nevis konkrētās slimības attīstības dēļ.
  • Komplikācija (Complication) – nevēlams notikums, ko izraisījuši ārpus ārsta kontroles esoši, ar slimību saistīti faktori. Komplikāciju pamatā – pacientu individuālās atšķirības dažādu slimību norisē.
• Kļūda (Mistake) – pieņēmums, ka notikuši vai nu metodes un aprūpes kvalitātes, vai tās kontroles pārkāpumi salīdzinājumā ar vispārpieņemtajiem principiem.
• Novirze (Error) – pamatā cilvēciskais faktors: rīcības (action based), lēmuma (decision based) vai komunikāciju izraisīta (communication based)
• Medicīniska kļūda (Medical error) – ārstniecības vai diagnostikas plāna izpildes neveiksme vai nepiemērota plāna izvēle ārstēšanai. Latviski lietots, šis termins automātiski izraisa vēlmi to personificēt.
• Nepareiza ārstēšana (Medical malpractice) – ārstniecības persona izmanto metodes, kas atšķiras no standartos un vadlīnijās pieņemtā, un rīkojas neapdomīgi un nepārdomāti, radot kaitējumu pacientam.
• Nolaidība, nevērība, nevīžība (Negligence) – kvalificētas ārstniecības personas bezatbildīga, nevīžīga un nolaidīga rīcība, kas atšķiras no vispārpieņemtiem labas prakses principiem, standartiem un vadlīnijām.

Šie termini attiecas ne tikai uz ārstiem, bet ietver arī darbības, ko veic citas ārstniecības personas (piemēram, medicīnas māsas un citi veselības aprūpes speciālisti, kas ārstē vai palīdz ārstēt pacientus).

Šajā sakarībā par lielāko medicīnisko kļūdu mums pienāktos uzskatīt veselības aprūpes nozares cilvēkresursu politiku valstī…

Jatrogēno slimību un bojājumu (grieķu val. ἰατρός/iatros – ‘dziednieks’, γένεσις/genesis – ‘sākums, izcelšanās’) vēsture ir identiska medicīnas vēsturei kopumā, un galvenā medicīnas ētikas tēze no Hipokrata laika joprojām skan primum non nocere – pirmām kārtām nekaitē! Jatrogēna slimība vai nāve, ko izraisīja tīša vai arī novēršama kļūda vai nolaidība no dziednieka puses, daudzās civilizācijās jau agrīni kļuva par sodāmu pārkāpumu [23, 25].

Ārstu konflikti ar krimināllikumu vēsturiski visdramatiskāk izpaudušies divās versijās:

1. Apzināta profesionāla un vardarbīga medicīniska rīcība pret cilvēku ar sekojošām smagām sekām.
2. Totalitāru valstu sistēmiskas kriminālrepresijas pret ārstiem.
3. Lai gan medicīnas humānisms neiedomājamā tempā progresējis pēdējos 100 gados, vēsturiski atrodami šaušalīgi dati par noziedzniekiem baltos halātos – Dž.M. Simss 19. gs. eksperimentēja ar sievietēm verdzenēm vaginālu fistulu ārstēšanā, Dž.Č.Katlers 20. gs. četrdesmitajos gados eksperimentēja ar sifilitiķiem Gvatemalā, inficējot ieslodzītos un karavīrus. O. Levins 20. gs. septiņdesmitajos gados Dienvidāfrikā vismaz 900 homoseksuāli orientētiem karavīriem veica piespiedu kastrāciju, ārstēšanu ar elektrošoku u.tml. Sešdesmitajos gados A. Kligmans ieslodzītajiem vardarbīgi injicēja herbicīdu, ko vēlāk kā ķīmisko ieroci lietoja Vjetnamas karā. Vispār zināmi ir fakti par ārstu pamatotu tiesāšanu Nirnbergas prāvā. G. Mairanovskis Gulagā eksperimentos ar ieslodzītajiem sintezēja nāvējošo indi C-2. Aukstā kara laikā Jevgeņijs Zengers testēja ārkārtīgi lielas radiācijas devas vēža slimniekiem, lai noskaidrotu atomstaciju drošību (https://m.delfi>skats>vēsture, 14.04.2015.).
4. Pēc 1917. gada apvērsuma lielinieki Padomju Krievijā monopolizēja ārstniecības uzraudzību. 1918. gadā aizliedza ārstu kongresus, 1925. gadā drošības dienesti sāka reālās represijas pret ārstiem ar dekrētu Par medicīnas teroru pret boļševikiem. Represiju gados tika iztiesātas 1854 ārstu lietas, kurās vainīgie parasti atzinās un tika nekavējoties nošauti. (P. Apinis 06.03.2013. https://www.puaro.lv). Atsevišķs vektors ir PSRS psihiatru pieredze citādi domājošo ārstēšanā psihiatriskajās slimnīcās. Staļina laikā 1953. gadā plaši izskanēja ārstu indētāju lieta ar nāves soda piemērošanu par padomju darbinieku it kā nonāvēšanu. Tajā laikā populārs bija sauklis: “Sitiet ārstus, skolotājus un vēl kādas etniskas grupas cilvēkus…” Pirmās divas grupas pie mums nereti sociāli iekausta vēl šobaltdien, savukārt trešā grupa ar intelektuālu vienotību savas eksistenciālās problēmas atrisinājusi nepārredzami ilgam periodam nākotnē.

Mūsu valsts teritorijas iedzīvotāji izsenis slaveni ar likumpaklausību, sākot jau ar pašrocīgu rīkšu griešanu 19. gs, dodoties uz pērienu muižā. Acīm redzot šis kāda nacionāla gēna defekts ir par pamatu tam, ka Latvijā vēl šobaltdien medicīnas kļūdu regulē Krimināllikums.

Rūdolfs Virhovs 19. gs. devis īsu un metodoloģisku medicīniskas kļūdas raksturojumu – kļūda, kas rodas novirzē no vispārpieņemtajām medicīnas profesijas normām nepietiekamas aprūpes dēļ. Līdzīgas un atvasinātas definīciju interpretācijas vairumā var atrast arī šodien: “Ārsta vai medicīnas eksperta darbība vai bezdarbība pacienta ārstēšanas laikā, kas atšķiras no pieņemtajām prakses normām medicīnas kopienā un izraisa pacienta traumas.” [19] P. Grunsvens (1997) savulaik apgalvoja, ka par rupju nolaidīgu medicīnisko aprūpi uzskatāma tikai ārkārtēja atkāpe no vispārpieņemtiem prakses standartiem [2].

Pastāv vispārējs pieņēmums, ka krimināltiesībās pirmais elements, kas jāņem vērā, nosakot, vai ārsta nolaidība vai medicīniska kļūda ir apsūdzams pārkāpums, ir – konstatēt, vai ir pārkāpti likumos un saistošajos normatīvajos aktos noteikti medicīnas profesijas standarti [3]. Citiem vārdiem sakot, ir jākonstatē, vai ārstniecības persona veica medicīnisko aprūpi saskaņā ar medicīnas sabiedrībā pieņemtajiem algoritmiem, protokoliem un vadlīnijām, un, ja ne, tad kāda alternatīva medicīniskā aprūpe pacientam būtu bijusi piemērota konkrētajā situācijā.

Nav šaubu, ka ārstniecības negadījumu tiesiska izvērtēšana prasa medicīnas ekspertu liecības, jo prokuroriem, tiesnešiem, zvērinātajiem un pat juridiskajiem ekspertiem trūkst nepieciešamo medicīnisko zināšanu, lai atbildētu uz šiem specifiskajiem jautājumiem. Savukārt paradoksāli tas, ka medicīnas ekspertu profesionāli atzinumi par medicīniski bioloģisku nepareizu, nepieņemamu vai kļūdainu rīcību, varētu pat izrādīties nebūtiski krimināltiesību advokātam, kam vienīgais svarīgais fakts, kas būtu jānoskaidro, ir tas, vai ārstniecības persona savā profesionālajā darbībā atkāpusies no kādiem likumiskajiem postulātiem vai normām [3].

Veselības aprūpes standartus ar pierādījumos balstītu metodoloģiju nosaka medicīnas eksperti un zinātnieki gan valsts, gan starptautiskā līmenī (ideāli būtu, ja tas vienmēr notiktu pēc consensus konferenču principa). Diemžēl realitāte ir tāda, ka medicīniskās vadlīnijas un protokoli ne tuvu nesniedz vienotu ceļa karti jebkura pacienta ārstēšanā, īpaši jau tāpēc, ka gan slimības, gan pacienta individuālās bioloģiskās atšķirības var būt ar ārkārtīgi lielu amplitūdu un kazuistiskām variācijām. Tāpēc ne katra pacienta veselības pasliktināšanās vai pat nāve ārstēšanas laikā ir tiešs medicīniskas kļūdas rezultāts (t.i., aprūpes standarta pārkāpums), jo dažkārt tās ir dabiskas sekas pacienta stāvoklim, slimībai un tās nevar novērst pat ar vislabāko medicīnisko aprūpi [22].

Turklāt jāņem vērā, ka vairumā gadījumu visā pasaulē ar ārstniecību nodarbojas vidusmēra (average) ārsts, kam pilnīgi droši nav tādas faktoloģiskās bāzes visos problēmjautājumos kā tiesas pieaicinātajiem īpašajiem medicīnas ekspertiem [20, 21]. Tālab ekspertiem jo vairāk būtu jāvērtē katrs gadījums nevis no sava īpašā ziloņkaula troņa, bet gan no plaši lietotās vietējās un starptautiskās prakses. Komplikācijas un nelaimes gadījumus, kas ar lielāku vai mazāku varbūtību mēdz atgadīties sarežģītu procedūru laikā, nevar uzskatīt par ārsta kļūdu, īpaši, ja ārsts ir veicis piesardzības pasākumus, lai no tām izvairītos. Gadījumos, kad nedz ārstniecības persona, nedz arī medicīnas eksperts nevar sniegt skaidrus secinājumus par vispārpieņemtu ārstniecības normu pārkāpumu, nevar būt runa arī par kriminālatbildību. Nevar būt tāpēc, ka, trūkstot pamata premisai – likumiski apstiprinātam universālam ārstēšanas protokolam, ārsta medicīnisku kļūdu nevar apriori klasificēt kā noziedzīgu vai ļaunprātīgu [16].

Medicīnā izplatīts princips – ja kaut ko līdz galam neizprotam vai nevaram novērst, tad vismaz varam nodarboties ar statistiku un klasifikāciju dažādos griezumos. Viens no piemēriem: galvenie kļūdu veidi, kas izraisa medicīniskus negadījumus operāciju blokā:

1. Darbību secības kļūdas (kāds solis izlaists).
2. Procesa kļūdas (kaut kas izdarīts kļūdaini).
3. Mērījumu un dimensiju noteikšanas kļūdas.
4. Nepilnīga komplektācija (kāda detaļa, instruments, medikaments aizmirsts).
5. Kļūdainas komplektācijas sastāvdaļas.
6. Tehnoloģiju ekspluatācijas kļūdas ( nepilnīga informācija, atkāpes no instrukcijām).
7. Kļūdas visu nepieciešamo ierīču uzstādīšanā, pievienošanā.
8. Iekārtu uzturēšanas, verifikācijas kļūdas.

Tā publikas daļa, kas medicīnas kopējā finansējuma un ārstu algu palielināšanu noraida it kā sliktās mediķu darba kvalitātes dēļ, varētu svinēt Pirra uzvaru – daudzas medicīnisko negadījumu un kļūdu analīzes liecina, ka tiešām lielā daļā neveiksmju cēloņi meklējami t.s. medicīnas personāla cilvēciskajos faktoros [23].

Galvenās šīs grupas kļūdas ir:

– rīcības izraisītas (action based);

– komunikāciju izraisītas (communication based);

                                      – lēmuma izraisītas (decision based).

Rīcības izraisīta kļūda/novirze

Par spīti amerikāņu psihiatra Semjuela Šema ironiskajam pamudinājumam grāmatā Dieva dziednīca – “Nav dobumu, kurus nevarētu sasniegt ar drošu roku un pietiekami resnu un garu adatu,” (Samuel Shem (2010). “The House of God”, p.311, Penguin) – visbiežāk ārstniecības personas rīcības izraisītās kļūdas cēloņi meklējami iemaņu vai prasmju trūkumā – piemēram, v. jugularis int. vietā punktē a. carotis vai trahejas vietā intubē barības vadu u.c.

Nepareizas rīcības izraisīto kļūdu iespējamā profilakse

• Apmācības procesa, rezidentūras un pēcdiploma izglītības kvalitātes un tās kontroles uzlabošana.
• Precizitāti uzlabojošas tehnoloģijas – piemēram, punkcijas US kontrolē.
• Standartizēta manipulāciju tehnika, kas ļauj ātrāk saskatīt novirzes.
• Dublējoši trauksmes pasākumi (piemēram, kontroli veic divas personas; US kontrolēta punkcija un transduktors punkcijas adatas galā

Medicīnisks negadījums – sliktas komunikācijas rezultāts [6]

Sliktas komunikācijas kļūdas visbiežāk notiek vietās, kur nepieciešams saliedēts multidisciplinārs ārstniecības personu komandas darbs, – uzņemšanas nodaļā, operāciju zālē, intensīvās terapijas nodaļā u.tml.

Komunikāciju izraisītās kļūdas tiek uzskatītas par galveno nopietnu negadījumu cēloni.

Kā uzlabot personāla savstarpējo komunikāciju invazīvajā ārstniecībā?

• Drošības protokoli (safety checklists) operāciju zālēs un intensīvās terapijas nodaļās.
• Pirms operācijas/manipulācijas sākšanas nepieciešama pauze un mutiska instruktāža, lai garantētu pareizu komandas komunikāciju jau pirms procedūras sākuma.
• Strukturēta un standartizēta saziņas valoda operācijas laikā (līdzīgi kā pilotu un dispečeru sarunas aviācijā, nekā lieka).
• Komandu treniņi un komunikāciju apmācības, īpaši gatavībai nestandarta situācijām.

Novirze – kļūdaina lēmuma rezultāts

Visbiežāk nepareizu lēmumu pamatā ir ārsta nepietiekamas zināšanas.

Šīs kļūdas ir dziļāk apslēptas, grūtāk prognozējamas un pamanāmas. Un medicīna tomēr ir arī māksla.

Kļūdas radīta emociju gamma vizuāli redzama Džulijas Kedijas Raienas darbā Kļūda (The Mistake): “Mēs visi pieļaujam sāpīgas kļūdas lēmumos. Caur savām kļūdām mēs mācāmies par sevi. Šīs kļūdas palīdz mums kļūt par to, kas esam. Tieši tāpēc šajā gleznā, lai gan meitene šķiet sirdi salauzusi, viņu ieskauj laimīgas krāsas, balta dūja un skaists zieds.” (https://www.ebsqart.com/Artist/Juli-Cady-Ryan/17110/Art-Portfolio/Gallery/Inspirational/The-Mistake/517334/)

Kā izvairīties no kļūdaina lēmuma, kas var novest pie medicīniska negadījuma [4, 5]

• Samazināt paļaušanos uz atmiņu, ieviest algoritmus un datorizētas atbalsta programmas.
• Realizēt ārkārtas un specifisko klīnisko situāciju simulācijas apmācības.
• Pierādījumos balstītu (evidence-based) vadlīniju un ārstēšanas protokolu ieviešana konkrētajās prakses vietās.
• Medicīnas iestādēs nepieciešamas krīzes situācijām domātas papildu informatīvās tehnoloģijas.

“Errare humanum est, sed perseverare diabolicum,” (Seneka) – kļūdīties ir cilvēcīgi, bet kļūdas neatzīt ir velnišķīgi.

10 biežākie cilvēciskā rakstura kļūdu tipi, kam seko nepareizs lēmums vai rīcība:

• aizmāršība;
• tūļīgums, kavēšanās;
• pārpratumi;
• kļūdaina identifikācija;
• pieredzes trūkums;
• nevērība, nevīžība;
• stūrgalvība, ietiepība (noteikumu neievērošana);
• standartu trūkums;
• pārsteiguma efekts (negaidīti ierīču defekti u.c.);
• tīša kaitniecība, sabotāža.

Iepazīstoties ar izplatītākajiem cilvēcisko kļūdu tipiem, godīgi runājot, maz būs tādu ārstu, kas ne reizi savā praksē nebūtu sastapušies ar kaut vienu no minētajām pazīmēm savā vai kolēģu izpildījumā. Paradoksāli, bet darba attiecības regulējošie normatīvie akti šodien nepieļauj tikai uz šo emocionālo cilvēcisko faktoru pamata mainīt komandas sastāvu vai atlasīt darbiniekus. Šo neveiklo situāciju vēl jo vairāk dramatizē arī katastrofālais jebkāda, ne tikai motivēta, personāla trūkums atsevišķās ārstniecības iestādēs un specialitātēs.

Publiskajā telpā un plašsaziņas līdzekļos par šokējošu nolaidību tiek uzskatīti gadījumi, kad operācijas laikā pacienta ķermenī aizmirsti ķirurģiski svešķermeņi – instrumenti, salvetes [19]. Citādi kā ar cilvēcisko faktoru to izskaidrot laikam nevar. Tomēr taisnības labad jāatzīmē, ka arī aizmāršības cēloņi mēdz būt multifaktorāli. Ilustrācijai – kādā pētījumā konstatētie veicinoši faktori šādam melnbaltam negadījumam, kļūdai vai nolaidībai (termina izvēli atstāju lasītāja ziņā). (Riska faktora īpatsvars pirmajiem minētajiem faktoriem ir visaugstākais un ar katru nākamo samazinās.)

Operācijas laikā atstāto ķirurģisko svešķermeņu risks:

• Kļūdaina instrumentu un materiāla uzskaite
• Uzskaite nav veikta
• Negaidīti intraoperatīvie faktori
• Akūta, steidzama operācija
• Operē vairāk nekā viena ķirurģiskā brigāde
• Operāciju māsu vai personāla maiņa operācijas laikā
• Vairāk nekā viena simultāna operācija
• Ilgstoša operācija
• Intraoperatīvs asins zudums > 500 ml

Paaugstināts pacienta ķermeņa masas indekss

Paradoksāli, bet pētījumā konstatēts, ka 80% no operācijas laikā atstātajām salvetēm bija gadījumos, kad uzskaite medicīniskajā dokumentācijā un protokolos tika atzīmēta kā korekta. Tas vēlreiz apstiprina cilvēciskā faktora būtisko un kritisko nozīmi ārstniecībā un to, ka arī dokumentējamie protokoli (checklist) diemžēl nav panaceja. [7]

Digitalizācija, robotizācija un pat mākslīgais intelekts pamazām kļūst par ikdienu modernajā pasaulē. Vai šajā virzienā meklējama universāla atslēga drošai medicīnai, tādējādi samazinot dažādos riskus ārstam, tostarp nonākt apsūdzētā statusā? Detalizētāka izpēte liecina, ka perspektīva tomēr nav tik rožaina, un 100% drošības un rezultāta garantiju bioloģiskajos procesos laikam tuvākajā nākotnē sasniegt nevarēs.

Negadījumi abdominālajā robotu ķirurģijā

Multiplu cēloņu izraisītas drošības problēmas un komplikācijas abdominālajā robotu ķirurģijā:

• nepietiekama pieredze ārkārtas situācijās;
• nepietiekama visu iekārtu specifisko funkciju pārzināšana;
• kļūdaini izvēlētas troakāru ievadīšanas vietas vēdera dobumā;
• kļūdaini kabeļu savienojumi;
• kļūdaina elektrokoagulācijas instalācija;
• nedarbojas vai nav tehnisko bojājumu signālsistēmas;
• nepietiekama iekārtu/instrumentu pārbaude pirms operācijas;
• IT un kiberdrošības problēmas.

Summējot visu minēto, var secināt, ka medicīnas nepārtraukti mainīgajā vidē tomēr pastāv dažas aksiomas, kas izriet no medicīnisko negadījumu kopsakarībām [8, 9]:

• katram negadījumam ir cēlonis;
• katram cēlonim ir risinājums;
• viena nejauša kļūda uzskatāma par neveiksmi;
• atkārtota identiska kļūda ir pārkāpums;
• kļūdas ir novēršamas ar ikviena komandas dalībnieka iniciatīvu.

Tiesiskās atbildības elementi ārstniecībā

Pašlaik mūsu publiskās telpas mainstream ir masveida kategoriski spriedumi par ārstniecību – kas pareizi, kas ne, ko un kā vajag darīt, lai būtu pareizi. Šajā politiski orientētajā, tviterī un feisbukā uzskaņotajā orķestrī lielākā daļa pūtēju ir veselības aprūpes autodidakti. Kas sabiedrībai būtu lietderīgāk – juridiski testēt ārstniecību vai medicīniskai analizēt jurisdikciju sadaļā par veselības aprūpi? Uz šī fona es, ārsts būdams, nekautrēšos veikt medicīnisku diagnostiku Krimināllikuma 138. pantam.

Vai Krimināllikums vispār attiecināms uz ārsta praksi? Noziegums ir ar materiālu sastāvu, tāpēc tā kvalifikācijas procesā obligāti būtu konstatējams:

• aizdomās turamās (vainīgās) personas (ārsta) nodarījums – prettiesiska darbība vai bezdarbība;
• kaitīgās sekas, kuras iestājušās nodarījuma rezultātā;
• cēloņsakarība starp darbību vai bezdarbību un kaitīgajām sekām;
• cēloņsakarība starp miesas bojājumiem un cietušā nāvi – t.i., pirmās sekas ir noteikušas otro seku iestāšanos.

Diemžēl nereti noziedzīgas nevērības pazīmes tiek formulētas neprecīzi. Bieži medicīnas negadījumu procesos vispār nav atrodama loģiska argumentācija uzstādījumam, ka konstatēts objektīvais kritērijs – apsūdzētajam ārstam vajadzēja paredzēt kaitīgo seku vai nāves iestāšanos, un subjektīvais kritērijs – ārsts konkrētajos nodarījuma apstākļos varēja to paredzēt [10].

1. Lai iestātos tiesiska atbildība, pirmkārt, jābūt likumīgam pienākumam no konkrēta ārsta puses sniegt aprūpi vai ārstēšanu konkrētam pacientam. Citiem vārdiem sakot, ir jābūt noformētām profesionālām attiecībām starp pacientu un veselības aprūpes pakalpojuma sniedzēju [11]. Šādu profesionālu attiecību nav, ja palīdzību cilvēkam, kam tā nepieciešama, sniedz persona, kas nav ārstniecības persona.

Palīdzības nesniegšanu nelaimes gadījumos, kam seko cietušā veselības stāvokļa pasliktināšanās, nevar vērtēt, piemērojot reglamentētai ārstniecībai domātus specifiskus formulējumus. Nejaušos gadījumos, kur tuvumā esošs ārsts var sadzīvē saskarties ar nepieciešamību kaut kādā veidā iejaukties palīdzības sniegšanā vai organizēšanā, profesionālas attiecības ar pacientu neveidojas.

2. Tiesiskai sodāmībai (bet ne kriminālai) varētu būt pakļaujami likumiski apstiprinātu standartu, protokolu utt. pārkāpumi, kas pieminēti jau iepriekš. Lai gan mediķi nav melnbalti, viņiem bieži jāpieņem grūti lēmumi, kas ietilpst pelēkajā zonā, kur ne vienmēr ir 100% pareizo atbilžu un risinājumu. Piemēram, ārsti dažkārt nevar formulēt galīgo diagnozi pacienta stāvoklim, un daudzos gadījumos tiek lietotas vairākas diferenciāldiagnozes neskaidrību un skaidru pierādījumu trūkuma dēļ. Ja ir vairāk nekā viena ārstēšanas iespēja un visas ir atbilstošās aprūpes koncepcijas robežās, un ārsts izvēlas vienu no tām un iegūst sliktu iznākumu, ārstu nedrīkst saukt pie atbildības par to, ka viņš nav izvēlējies citas iespējas.

Lai panāktu taisnīgumu un ievērotu konstitucionālos uzskatus par pienācīgu tiesas procesu, nepieciešami atsevišķi, skaidri definēti un nepārprotami kritēriji nolaidīgas medicīniskas rīcības noteikšanai [12].

3. Jābūt cēloņsakarībai starp ārsta rīcību, kas pārkāpj medicīnas profesijas noteikumus, un pacienta būtisku veselības pasliktināšanos. Noteicošā cēloņsakarību teorija krimināltiesībās ir līdzvērtības teorija, kas balstās uz dabisku cēloņsakarību, kur pamatjēdziens ir formula sine qua non (nepieciešams apstāklis, bez kā kaut kas nav iespējams), – tātad tieši konkrētajiem apstākļiem un nosacījumiem nepieciešamā obligātā un saistošā ārsta rīcība.

Piemēram, būtu jāpierāda, ka, ja ārsts nebūtu veicis izvēlēto manipulāciju, pacienta veselības stāvoklis nebūtu pasliktinājies.

Adekvātas cēloņsakarības teorija uzsver arī vērtību kritērijus – ārsta pienākums rūpēties prasa ārsta rīcību. Taču, vērtējot medicīnisku negadījumu, vērā jāņem norises un sakarības, kas notiek parasti un nevis nejaušā, ārkārtējā un neprognozējamā notikumu gaitā [16].

Cēloņsakarību uz ārstu nevar attiecināt, ja, ārstējot pacientu, medicīniskie standarti ir pārkāpti, bet ārstēšanas sekas būtu radušās arī tad, ja ārsts būtu rīkojies saskaņā ar tiem. Piemēram, ārsts neveic pacientam steidzamu izmeklēšanu, bet pat tad, ja viņš to būtu veicis, tam nebūtu nekādas nozīmes, jo pacients tik un tā būtu nomiris.

Interesants, bet kontroversāls un polemisks ir L. Brennera (L. Brenner et al., 2012) uzskats, ka visi aprūpes standarti, kuru pamatā ir tikai atbilstība medicīnas zinātnes praksei un noteikumiem, paši par sevi ir kļūdains un izkropļots medicīnisks pasākums, jo kļūdains ir atzinums ka vairākums praktizējošo speciālistu rīkojas saprātīgi un piesardzīgi, ievērojot profesionālās normas (!?). Patiesībā nav pierādāmu garantiju tam, ka vairākums tiešām ir saprātīgs, centīgs un apdomīgs [12]. Inerces pēc, iedziļinoties sociālajā antropoloģijā, nevilšus jāatceras režisora A. Hermaņa publiski paustais viedoklis par sabiedrības inerto vairākuma pūli un intelektuālā mazākuma atbildību par vēlēšanu iznākumu.

Ārsti, kas novirzās no ierastajām normām, nebūt ne vienmēr uzskatāmi par nesaprātīgiem vai pārgalvīgiem. Faktiski medicīnas progress bieži ir radies no standartiem neatbilstošas ārstu rīcības, kuru inovācijas izriet no alternatīvām idejām par medicīniskās prakses normām [12].

4. Vissaprotamākais elements, kas varētu būt saistāms ar kriminālatbildību, ir ārsta apzināta nevīžība. Krimināllikuma ietvaros medicīniska kļūda būtu tiesiski izskatāma kā vaina noziegumā tikai tad, ja ārsts ir bijis bezatbildīgi nolaidīgs vai apzināti veicis smagas sekas izraisošas medicīniskas darbības. Pacienta nāves gadījumā dzirdēti pat radikāli aicinājumi šāda tipa medicīnisko kļūdu pielīdzināt slepkavībai vai tīšu miesas bojājumu izdarīšanai.

Par nolaidību varētu uzskatīt arī apzinātas atkāpes no vispārpieņemtiem un bieži lietotiem profilakses standartiem. Šādos gadījumos parasts jautājums tiesā varētu būt – vai cits sertificēts un kvalificēts vidusmēra ārsts varētu rīkoties tieši tāpat?

Eiropas krimināltiesību doktrīna uzsver subjektīvus kritērijus, kas liek domāt par to, vai apsūdzētajam bija iespēja un vai viņš zināja, kā viņam būtu vajadzējis rīkoties, pamatojoties uz savu personīgo pieredzi un apmācību [3]. Ārstam nav nepieciešama augstākā eksperta prasme: ir vispāratzīts likums, ka ir pietiekami, ja viņš izmanto parastas kompetenta profesionāļa prasmes – kā jebkurš, kurš nodarbojas ar šo konkrēto amatu un mākslu.

Sliktu ārstniecisku praksi nevar arī novērtēt, tikai vienkārši pārbaudot neatbilstību normām. Nepieciešams apsvērt divus papildu jēdzienus, pirms noteikt tiesisku atbildību, – pamatojumu un attaisnojumu. Medicīniska rīcība ir pamatota, ja paredzamie ieguvumi no tās pārsniedz prognozējamos riskus. Šāds tiesisks uzskats valstī nodrošina gan samērīgu sankciju esamību, gan attaisno ārstu rīcību, kas kopumā vērsta uz profesijas attīstību. Attaisnojuma doktrīna atbrīvo ārstu no atbildības apstākļos, kad neizdodas konstatēt cēloņsakarību starp rīcību un bojājumu. [12]

Tomēr tiesiskajā praksē var nākties sastapt vēl kādu izplūdušu – “apdomīguma” jēdzienu. Sastopams viedoklis, ka ārsti, pat rīkojoties pēc specialitātes standarta, var pieļaut ļaunprātīgu darbību, rīkojoties neapdomīgi… Par kuriozu kalambūru var uzskatīt šādus tiesas argumentus: “Tas, ko dara parasti, var būt pierādījums tam, kas būtu jādara, bet to, kas būtu jādara, nosaka saprātīgas piesardzības standarts neatkarīgi no tā, vai to parasti ievēro vai ne”… No šī grūti izdarīt secinājumus rīcībai nākotnē. [10, 22]

Kā rupja nolaidība klasificējamas tādas kļūdas kā, piemēram, nepareiza asins pārliešana, nepareizas ekstremitātes amputācija, nepareizas zāļu devas ievadīšana, operācijas veikšana vai zāļu ievadīšana nepareizam pacientam vai nepareizas operācijas veikšana pareizam pacientam, ļaunprātīga pacienta tiesību uz piekrišanu ignorēšana, elementāras higiēnas trūkums, uzmanības nepievēršana vienkāršām pazīmēm, ko būtu atradis jebkurš saprātīgs ārsts. Acīmredzamas medicīniskas kļūdas atbilst res ipsa loquitur standartam (latīņu val.: “lietas runā pašas par sevi”) vai nolaidībai per se – šādiem gadījumiem nav nepieciešami īpaši pierādījumi vai ekspertu liecības [16].

Argumenti pret medicīniskās kļūdas neproduktīvu kriminalizāciju

Ešvorts un Horders (Ashworth and Horder, 2013) uzskata, ka viena no kriminālsodāmības pamatvērtībām ir princips nepiemērot kriminālsankcijas, ja tās būtu neproduktīvas. Šajā gadījumā arguments ir tāds – ja atsevišķas rīcības kriminalizēšana rada smagākas sociālās sekas, kas nav daudz labākas par pašu nodarījumu, uz kuru attiecas likums, tad stingri jāatbalsta dekriminalizācija [13]. Šādu uzskatu pēdējā laikā aktīvi pauž arī Latvijas Ārstu biedrība.

Medicīnā lielāku kaitējumu nodara klīniskās prakses pārveidošana ar prioritāti samazināt ārstu, pacientu un dažkārt arī valsts tiesiskās problēmas, nevis tiešo klīnisko rezultātu uzlabošana [14]. Pašmērķīgi tiesiskas aizsardzības pasākumi medicīnā nepārprotami noved pie formāli lielāka analīžu, izmeklējumu un procedūru skaita un lielākām izmaksām, kas no saprātīga klīniskā viedokļa nebūtu nepieciešami. Kā skaidro A. T. Hellers (A.T.Heller, 2017), ārstu pakļaušana kriminālai atbildībai vienmēr, kad kaut kas noiet greizi, jo viņi nav pilnībā pielāgojušies tradicionālajām standarta procedūrām, nomāks jebkāda veida progresu medicīnā [15].

Ņemot to vērā, var apgalvot – ja ārsti nekad nevēlētos atkāpties no pieņemtajām normām un nekad nevēlētos uzņemties nekādu risku (t.i., domāt un rīkoties “ārpus rāmjiem”) bailēs no juridiskās atbildības, civiltiesiskās vai kriminālās atbildības, loģiskais rezultāts varētu būt stagnācija vai pat medicīnas kā profesijas degradācija, kas savukārt ir kaitējums visai sabiedrībai [14, 27].

Ārsta kriminālvajāšana par noziedzību kā pēdējais līdzeklis profesionālo pārkāpumu gadījumos

Krimināltiesību minimālistiskais princips (de minimis) ir tāds, ka krimināllikumu nedrīkst izmantot, lai sodītu par nelielām nelikumībām [13]. No tā izriet arguments, ka kriminalizācija medicīnā būtu jāizmanto kā pēdējās instances instruments, ņemot vērā tā samērā drakonisko raksturu. Krimināltiesību aizsardzību nevajadzētu izmantot kā argumentu, ka, sodot nolaidīgu ārstu, sabiedrība, cerams, atturēs citus ārstus no tādas pašas kļūdas pieļaušanas vai vismaz nosūtīs ziņu citiem medicīnas speciālistiem, mudinot viņus būt uzmanīgākiem un apdomīgākiem nākotnē.

Likumā ir pieejamas divas citas nozīmīgas korektīvas shēmas, lai regulētu medicīniskus negadījumus un kļūdas: civiltiesiskā atbildība un administratīvais regulējums. Ārsta personiska vainas apziņa, profesionāls diskomforts un diskreditācija, negatīva sabiedriskā doma un pat medicīniskās licences vai sertifikāta zaudēšana ir pietiekami bargas sankcijas, ko vairumā gadījumu nav nepieciešams papildināt ar krimināltiesību represiju draudiem. Savukārt pacientu aizsardzības jautājumi jāatstāj Ārstniecības riska fonda un civiltiesiskās apdrošināšanas ziņā.

Atsevišķi diskutējams jautājums, vai, atstājot medicīnisko kļūdu Krimināllikumā, tā tomēr nebūtu jānodala no citiem noziedzīgiem nodarījumiem.

Īpaši klasificējams noziedzīgs nodarījums ārstniecībā – tā būtu krimināltiesību doktrīna, kas paredzētu vieglāku noziedzīga nodarījuma formu, atšķirīgu no Krimināllikuma pamatpārkāpumiem ar specifiskiem vainīguma elementiem, vieglāku sodu un soda izpildes aspektiem [13].

Ārstu tiesiskās imunitātes arguments

Tiesnešiem tiesiskuma valstīs ir procesuālā imunitāte, kas aizsargā viņus no tiesiskās atbildības, izdarot spriedumus tiesā. Lai tiesnesis varētu godīgi pasludināt spriedumu, nebaidoties no personiskas juridiskas atriebības, viņam jābūt aizsargātam ne tikai pret to cilvēku tiesvedību, par kuriem viņš vai viņa gatavo spriedumu, bet arī pret iespējamām valsts sankcijām. Ja tiesnesis ir jāaizsargā, lai spriestu godīgi, vai ārstam arī nevajadzētu baudīt zināmu imunitāti, lai pareizi dziedinātu pacientus? [16]

Arguments nemaz nav tik muļķīgs, jo abu profesiju darba specifika bieži ir visai līdzīga. Nolaidīgs tiesnesis var iznīcināt personas dzīvi (piemēram, nosūtot nevainīgu personu uz cietumu), savukārt nolaidīgs ārsts var izraisīt personas nāvi vai smagu kaitējumu pacienta veselībai. Tomēr tiesnesim būs vismaz kvalificēta imunitāte pat tad, ja augstāka tiesa nolems, ka spriedums ir kļūdains, pārkāpjot piemērojamo juridisko doktrīnu, kamēr ārsts šādu tiesisku aizsardzību nesaņems (izņemot varbūt no kolēģiem, kas sniedz liecības kā eksperti liecinieki).

Lai gan atsevišķu Eiropas valstu krimināltiesību doktrīnās medicīna tika uzskatīta par izņēmumu no krimināli sodāmām nelikumībām, balstoties uz pozitīvo sociālo pienesumu sabiedrībai, tomēr kopumā mūsdienu krimināltiesībās (ko ES lielā mērā ietekmē Vācijas krimināltiesību doktrīna) šī radikālā īpašā attieksme pret medicīnu ir kļuvusi par reti sastopamu fenomenu, un šķiet, ka tā vairs nesaskan arī ar mūsdienīgiem priekšstatiem par personas/pacienta cieņu, pacientu pašnoteikšanās tiesībām un autonomiju [3, 21].

Secinājumi

Grūti atturēties un necitēt onkologu M. Cviteru (M.Zwitter, 2012): “Ārsts arvien vairāk ir viens, bieži vien sarūgtināts, realizē sevi pretrunās starp pierādījumos balstītu medicīnu, nereālām politikas prasībām un pacientu pārmērīgām cerībām, no vienas puses, un praktiski iespējamiem darāmiem reāliem darbiem, no otras puses.” [16]

Medicīnas speciālistu darba pārmērīga kriminalizācija diez vai ir labākais risinājums problēmām, kas pastāv Latvijas veselības aprūpes sistēmā. Tāpēc būtu saprātīgi vai nu svītrot Latvijas krimināllikuma 138. pantu, vai arī piešķirt ārstniecības personu pārkāpumiem īpašu statusu, samazinot soda apmērus salīdzinājumā ar vispārējiem kriminālnoziegumiem, kas saistīti ar personas nāvi vai smagu miesas bojājumu nodarīšanu.

Bez šaubām, tas nebūtu jāuztver kā primitīvs aicinājums sabiedrībai automātiski izturēties pret ārsta profesiju kā īpaši pagodināmu un privileģētu. Tomēr kopumā ir pietiekami daudz argumentu viedoklim, ka ārstu profesionālās darbības kriminālvajāšanai jābūt ārkārtējam izņēmumam, nevis ikdienas normai.

Nobeigumā nekautrēšos atkārtot sen zināmo patiesību, ka slimību profilakse ir viens no labākajiem līdzekļiem veselības saglabāšanā. Transponējot šo filozofiju atbilstoši drošības tonalitātei medicīnā, jāsecina, ka disharmonija ir liela.

Galvenie šķēršļi pacientu drošības sistēmu pilnveidošanā [24], no kā atkarīgs arī tiesiskuma balanss ārstniecībā:

1. Ne pacienti, ne ārstniecības personas joprojām nav valsts veselības aprūpes sistēmas īstenas top prioritātes. Tā vietā veselības aprūpes politikā dominē uzmācīgas spaidu domas par lietderību, peļņas-zaudējumu rādītājiem, virtuāliem tarifiem un “caurās mucas sindroma” pielūgšana.
2. Nepietiekams ārstniecības personāla daudzums, pārslodzes un profesijas sociāla diskriminācija rada draudus drošai, brīvai un mūsdienīgai ārsta praksei.
3. Pacientiem drošu medicīnas tehnoloģiju un drošības iekārtu dēvēšana par dzelžiem, racionāla valstiski pamatota tehnoloģiskā parka trūkums un haotiskais izvietojums neļauj minimizēt infrastruktūras uzturēšanas izmaksas medicīnā.
4. Rezistence pret pārmaiņām veselības aprūpes drošības politikā – iluzori pieņēmumi, ka iestādēs jau tiek sniegti tikai droši ārstniecības pakalpojumi.
5. Vainīgā sindroma kults – veselības aprūpes administrēšana apriori prezumē ārstniecības personu vainu un sodāmību, kas traucē pētīt procesus pēc būtības. Sodāmības prezumpcija nedrīkst būt galvenā doktrīna medicīnisko kļūdu izvērtēšanā.

Noslēgumā daži personiski ieteikumi turpmākiem rīcības vektoriem tiesiskas, uzticamas un drošas ārstniecības realizācijai valstī:

• vienotas ticamas statistikas un datu bāzes izveidošana valstī;
• pieņemt atzinumu, ka esošajiem sistēmiskās kontroles un uzraudzības standartiem maz sakara ar klīniskajiem procesiem slimnīcās;
• izvērtēt medicīnas komercializāciju un indikāciju pārspīlējumu izmaksu ietilpīgām diagnostikas un ārstniecības procedūrām;
• atsevišķi lietoto pacientu drošības protokolu sistematizācija un virzīšana uz problēmu identifikāciju nacionālajā līmenī;
• sasniegt kaut cik pieņemamu informācijas tehnoloģijas un e-vides patiesu atbalstu ārstniecībā un kiberdrošībā.

P.S. Rakstā minētais ir neatkarīgs autora viedoklis, kas izriet no personiskās pieredzes slimnīcu ārstnieciskajā un tiesiskajā darbībā un lielākai ticamībai papildināts ar atsaucēm uz līdzīgi domājošu autoru publikācijām.

Literatūra

1. Catherine A Marco, MD, FACEPHow to Handle a Medical Mistake – ACEP Now. https://www.acepnow.com/article/handle-medical-mistake/
2. Grunsven, P. (1997) Medical Malpractice or Criminal Mistake – An Analysis of Past and Current Criminal Prosecutions for Clinical Mistakes and Fatal Errors, DePaul Journal of Health Care Law, 2(1): 1-54.
3. Korošec, D. (2016) Criminal Law Dillemas in Withholding and Withdrawal of Intensive Care. Medicine, Law & Society, 9(1), pp. 21-39. doi: 10.18690/24637955.9.1.21-39(2016)
4. Croskerry The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med 2013; 78:775.
5. Armour F. R, Bramble JD, McQuillan Team training can improve operating room performance. Surgery. 2011 Oct;150(4):771-8. doi: 10.1016/j.surg.2011.07.076.
6. Arriaga AF, Elbardissi AW, Regenbogen SE, et al. A policy-based intervention for the reduction of communication breakdowns in inpatient surgical care: results from a Harvard surgical safety collaborative. Ann Surg 2011; 253:849.
7. Styskel B, Wernick B, Mubang RN, Falowski SM, Papadimos TJ et al. Retained surgical items: Building on cumulative experience. Int J Acad Med 2016;2:5-21.
8. https://waydocs.com/ten-types-of-human-mistakes/25.09.2017
9. Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh BT, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf H Care 2006; 15 Suppl 1:i50.
10. Krastiņš U., Liholaja V. Krimināllikuma komentāri. Pirmā daļa (I-VIII¹ nodaļa). Rīga: Tiesu namu aģentūra, 2015, 59.lpp.
11. Sonny Bal, B. (2009) An Introduction to Medical Malpractice in the United States, Clinical Orthopaedics and Related Research, 467(2): 339-347, doi: 10.1007/s11999-008-0636-2.
12. Brenner, L., Brenner, A., Awerbuch, E. & Horwits, D. (2012) Beyond the Standard of Care: A New Model to Judge Medical Negligence, Clinical Orthopaedics and Related research, 470(5), pp. 1357-1364, doi: 10.1007/s11999-012-2280-0.
13. Ashworth, A. & Holder, J. (2013) Principles of Criminal Law, 7th ed. (Oxford: Oxford University Press).
14. Oyebode, F. (2013) Clinical Errors and Medical Negligence, Medical Principles and Practice, 22(4), pp. 323-333, doi: 10.1159/000346296.
15. Heller Allan, T. (2017) An Overview of Medical Malpractice Law in the United States Including Legislative and the Health Care Industry’s Responses to Increased Claims, Medicine, Law & Society, 10(2), pp. 139-163, doi: 10.18690/2463-7955.10.2.139-163.2017.
16. Sepec. Medical Error – Should it be a Criminal Offence? Medicine, Law & Society Vol. 11, No. 1, pp. 47-66, April 2018
17. Criminal Code of the Republic of Slovenia (KZ-1) adopted in 2008, last amended in 2017, Slovenian Parliament.
18. Bonifield J, Cohen E. 10 shocking medical mistakes. CNN, June 10, 2012.
19. Halmich, M. (2016) Strafrechtsnovelle bringt Änderungenim Medizinstrafrecht, available at: https://www.halmich.at/strafrechtsnovelle-bringt-aenderungen-im-medizinstrafrecht/ (December 5, 2017).
20. Jere Jakulin, V. (2017) Systems Methodology for Strategic Decision-making in Complex Healthcare Systems, Medicine, Law & Society, 10(2): 121-138, doi: 10.18690/2463-7955.10.2.121-138.2017.
21. Kennerly, M. Medicine Is Not An Exact Science (Medicine Countering A Defensive Medicine Myth), available at: https://www.litigationandtrial.com/2013/12/articles/attorney/exact-science-defensive-medicine-myth/ (December 7, 2017)
22. King, L. S. (1952) Is Medicine an exact science? Philosophy of Science, 19: 131-140, doi: 10.1086/287185.
23. Ormerod, D. (2005) Smith & Hogan Criminal Law, 11th ed. (New York: Oxford University Press).
24. Wolf, Hanson, Moir, Friedman, Savage, eds. (July 12, 2011). Organization Development in Healthcare: Conversations on Research and Strategies. Advances in Health Care Management Series #10. Emerald Group Pub. p. 292. ISBN978-0-85724-709-4.CS1 maint: Uses editors parameter.

Ilze Vilka, zvērināta advokāte, LĀB juridiskā konsultante

Ikvienā sabiedrībā attiecībā uz ārsta profesiju vienmēr ir pastāvējusi dilemma – vai sodīt un kā sodīt ārstu par pieļautām kļūdām ārstniecības procesā. Latvijā visām ārstniecības personām – arī ārstiem un zobārstiem – kriminālatbildība par profesionālo pienākumu nepildīšanu vai nepienācīgu to pildīšanu ir paredzēta Krimināllikuma 138. pantā.

1894. gada 31. maijā Vācijas Reiha tiesa (Reichsgericht) lēma: “Lai gan kājas amputācija zēnam medicīniski bija pilnīgi pamatota un tās neveikšana nebija savienojama ar zēna dzīvību, tomēr amputācijas veikšana pret tēva gribu atzīstama par miesas bojājumu nodarīšanu ar nodomu pēc Kriminālkodeksa 223§.” Ar šo lēmumu Vācijā sākās aukstais karš starp ārstiem un juristiem. Ārsti uzskatīja un uzskata, ka tiesneši ir tālu no medicīnas realitātes izpratnes, nejūtīgi un nesaprātīgi formālisti. [1] Kopš šī vairāk nekā simts gadu senā notikuma ārsta profesija un ārsta un pacienta attiecības ir mainījušās pašos pamatos, tomēr jautājumi ir aktuāli arī šodien: Vai kļūdai (neveiksmei) ārstniecības procesā ir jābūt ar kriminālatbildības piedraudējumu? Vai sodāms ir ārsts, kas strādā trešo diennakti, jo slimnīcā trūkst personāla, kļūdās diagnozes noteikšanā un šā iemesla dēļ pacientam nepieciešama papildu operācija? Vai krimināli ir sodāms ārsts, kurš, pieprasījis papildu samaksu no pacienta, nesniedz palīdzību, un pacients, nevarot samaksāt, nesaņem palīdzību un mirst? Kā nošķirt kļūdu, kas nebūtu krimināli sodāma no pārkāpuma, par ko jābūt kriminālatbildības piedraudējumam?

Latvijā visām ārstniecības personām – arī ārstiem un zobārstiem – kriminālatbildība par profesionālo pienākumu nepildīšanu vai nepienācīgu to pildīšanu ir paredzēta Krimināllikuma 138. pantā.

Krimināllikuma 138. pants. Ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana

(1) Par ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu vai par nolaidīgu to pildīšanu, ja šis nodarījums vainīgā neuzmanības dēļ izraisījis cietušajam smagu vai vidēja smaguma miesas bojājumu, —

soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz vienam gadam vai ar īslaicīgu brīvības atņemšanu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu.

(2) Par tādu pašu nodarījumu, ja tas izraisījis cietušā inficēšanos ar cilvēka imūndeficīta vīrusu vai B vai C hepatīta vīrusu, vai bijis par iemeslu cietušā nāvei, —

soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz pieciem gadiem vai ar īslaicīgu brīvības atņemšanu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu.

(Ar grozījumiem, kas izdarīti ar 12.02.2004., 21.05.2009. un 13.12.2012. likumu, kas stājas spēkā 01.04.2013.)

Laika periodā no 2011. līdz 2018. gadam kopumā ir ticis uzsākts 41 kriminālprocess pēc Krimināllikuma 138. panta. Nav statistikas, cik ārstniecības personas atzītas par vainīgām nozieguma izdarīšanā pēc Krimināllikuma 138. panta.

1. tabula. Uzsāktie kriminālprocesi pēc Krimināllikuma 138. panta Latvijā (2011–2018)

Avots: Iekšlietu ministrijas Informācijas centra pārskati par valstī reģistrētajiem noziedzīgiem nodarījumiem – Kriminālā statistika http://www.ic.iem.gov.lv/node/109

Ja pacients ir iesniedzis sūdzību vai Veselības inspekcija pēc savas iniciatīvas ir veikusi pārbaudi un ir konstatējusi, ka ārstniecības procesā varētu būt notikusi ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana, kā rezultātā pacientam ir radušies, piemēram, vidēja smaguma miesas bojājumi, Veselības inspekcija atzinumu un lietas materiālus nosūta Valsts policijai kriminālprocesa ierosināšanai. Tālāk notiek izmeklēšana, izmeklētāji nozīmē tiesu medicīnisko ekspertīzi (TME), uzdod jautājumus ekspertiem, tiek veikta komisijas TME.

Ja tiek konstatēts pamats, ārsts vai cita ārstniecības persona tiek atzīta par aizdomās turēto, tiek savākti citi nepieciešamie pierādījumi, un tad lieta tiek nodota prokuratūrai kriminālvajāšanas sākšanai. Ja apsūdzētais vainu neatzīst, lieta tālāk tiek nodota vispārējās jurisdikcijas tiesai, kura to izskata ar pilnu pierādījumu pārbaudi, proti, tiek pratināti visi liecinieki, eksperti, tiek pārbaudīti citi pierādījumi lietā. Cietušais (pacients) var pieteikt lūgumu par kompensācijas piedziņu kriminālprocesā. Tiesa lietu izskata un pieņem spriedumu vai nu atzīt ārstniecības personu par vainīgu un piespriest sodu, vai arī attaisnot inkriminētajā noziedzīgajā nodarījumā. Par tiesas spriedumu var iesniegt apelācijas sūdzību, kas tiek izskatīta apgabaltiesā, un par apgabaltiesas spriedumu savukārt var iesniegt kasācijas sūdzību, kas tiek izskatīta Augstākās tiesas Senātā.

Ārstam varētu rasties loģisks jautājums – vai tad par katru neuzmanību, ko es pieļaušu, pildot profesionālos pienākumus, mani sauks pie kriminālatbildības?

Lai kādu sauktu pie kriminālatbildības, ir jābūt pierādījumiem par pilnīgi visām noziedzīga nodarījuma sastāva pazīmēm. Ja apskatām, piemēram, Krimināllikuma 138. panta pirmo daļu, tad ir jābūt konstatētam un pierādītam:

1) pienākumu nepildīšanas vai nepienācīgas pildīšanas faktam;

2) miesas bojājumiem attiecīgā smaguma pakāpē pacientam;

3) cēloņsakarībai starp pienākumu nepildīšanu vai nepienācīgu pildīšanu un miesas bojājumiem pacientam;

4) ārstniecības personas vainai neuzmanības formā.

Neuzmanība arī ir krimināltiesisks jēdziens, proti, viena no vainas formām, kas papildus iedalās kā noziedzīga pašpaļāvība un noziedzīga nevērība. Noziedzīga pašpaļāvība būs konstatējama, ja ārstniecības persona gan “ir paredzējusi savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju, tomēr vieglprātīgi paļāvusies, ka tās varēs novērst”, savukārt noziedzīga nevērība nozīmē, ka ārstniecības persona “nav paredzējusi savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju, kaut gan pēc nodarījuma konkrētajiem apstākļiem tai vajadzēja un tā varēja minētās kaitīgās sekas paredzēt”. Krimināllikums arī nosaka, ka tajā “paredzētais nodarījums nav krimināli sodāms, ja persona neparedzēja, tai nevajadzēja un tā nevarēja paredzēt savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju”. [2]

Ne policists, ne prokurors, ne tiesnesis nav ārsti, tāpēc ārkārtīgi liela nozīme krimināllietās par ārstniecības personu iespējamiem noziedzīgiem nodarījumiem ir tiesu medicīniskās ekspertīzes atzinumam. Tieši ar TME atzinumu tiek pierādīta cēloņsakarība starp ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu un, piemēram, miesas bojājumu rašanos, vai tieši pretēji – tiek pamatota cēloņsakarības neesamība. Ar TME atzinumu arī tiek konstatēta ārstniecības personas vaina, proti, vai ārstniecības personai vajadzēja un tā varēja kaitīgās sekas paredzēt vai, tieši pretēji, – tai nevajadzēja un tā nevarēja paredzēt savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju. Ja sekas nevajadzēja vai nevarēja paredzēt, tad ārstniecības persona nav krimināli sodāma, lai arī ir notikusi gan profesionālo pienākumu nepildīšana, gan pacientam ir radušies noteiktas pakāpes miesas bojājumi, gan arī pastāv cēloņsakarība starp pienākumu nepildīšanu un miesas bojājumu rašanos. Ikvienam ārstam, piedaloties komisijas TME, ir pienākums izvērtēt kolēģa veikto ārstniecību un sniegt pamatotu atzinumu. Esot šajā lomā, ir būtiski nosacīti “atgriezties pagātnē”, proti, brīdī, kad vēl nebija zināma galējā diagnoze – vai vidusmēra ārstam, nosakot diagnozi vai lemjot par ārstniecības taktiku, bija iespējams (vajadzēja un varēja) paredzēt kaitīgo seku iestāšanās iespēju un tās novērst. Atrisināts uzdevums vienmēr ir vienkāršs – tās ir psiholoģiskas lamatas, no kā jāuzmanās katram, kurš retrospektīvi vērtē savu kolēģu darbību.

Krimināllikums nosaka arī kriminālatbildības izslēdzamības apstākļus. Apstākļi, kas izslēdz kriminālatbildību, kaut arī šajos apstākļos izdarītās darbības atbilst Krimināllikumā paredzētā noziedzīgā nodarījuma sastāva pazīmēm, ir nepieciešamā aizstāvēšanās, aizturēšana, nodarot personai kaitējumu, galējā nepieciešamība, attaisnojams profesionālais risks un noziedzīgas pavēles vai noziedzīga rīkojuma izpildīšana [3]. Uz ārstniecības procesu no šiem apstākļiem varētu attiekties attaisnojams profesionālais risks, kas Krimināllikuma 33. pantā ir definēts šādi: “Kriminālatbildība neiestājas par kaitējumu, kas nodarīts ar profesionālu darbību, kurai ir noziedzīga nodarījuma sastāva pazīmes, ja šī darbība izdarīta, lai sasniegtu sociāli derīgu mērķi, kuru nebija iespējams sasniegt citādā veidā. Ar šo darbību saistītais profesionālais risks uzskatāms par attaisnojamu, ja persona, kas pieļāvusi risku, ir darījusi visu, lai novērstu kaitējumu tiesiski aizsargātām interesēm. [..] Risks nav atzīstams par attaisnotu, ja tas ir apzināti saistīts ar vairāku personu dzīvības apdraudējumu vai ar draudiem izraisīt ekoloģisku katastrofu vai sabiedrisku postu.”

Latvijai tuvās kaimiņvalstīs (Lietuvā, Igaunijā) vai radniecīgu tiesību sistēmu valstīs (Vācija, Austrija, Šveice) krimināllikumos nav analoga panta kā Latvijas Krimināllikumā, kas paredzētu kriminālatbildības piedraudējumu par ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu. Tas nenozīmē, ka šajās valstīs neviena ārstniecības persona netiek saukta pie kriminālatbildības. Ārstniecības personas tiek sodītas par nonāvēšanu aiz neuzmanības vai miesas bojājumu nodarīšanu aiz neuzmanības, ja viņu darbībās ir attiecīgā noziedzīgā nodarījuma sastāva pazīmes.

Vēsturiski atskatoties uz krimināltiesisko regulējumu, var secināt, ka Krimināllikuma 138. panta noteikumi pārmantoti no LPSR kriminālkodeksa. LPSR Kriminālkodeksā un arī Latvijas Kriminālkodeksā līdz 1999. gada 31. martam bija 116. pants – Medicīniskās palīdzības nesniegšana slimniekam:

“Par medicīniskas palīdzības nesniegšanu slimniekam bez attaisnojošiem iemesliem, ja personai, kas to nav sniegusi, ir pienākums to darīt pēc likuma vai pēc speciāla noteikuma, –

soda ar labošanas darbiem uz laiku līdz vienam gadam vai ar naudas sodu līdz trīsdesmit rubļiem, vai ar sabiedrisko nopēlumu, vai piemēro sabiedriskās ietekmēšanas līdzekļus.

Par to pašu nodarījumu, ja tas izraisījis, vai, vainīgajam apzinoties, varējis izraisīt slimnieka nāvi vai citas smagas sekas, –

soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz diviem gadiem un ar tiesību atņemšanu nodarboties ar profesionālu darbību uz laiku līdz trim gadiem.”

Ārstniecības personas Latvijā pašlaik ir vienīgā profesiju grupa, kurām atsevišķi izdalīts kriminālatbildības piedraudējums par profesionālo pienākumu nepienācīgu pildīšanu.

Pētījumi [4] liecina, ka sodīšanas un vainīgās ārstniecības personas meklēšanas pieeja nav efektīva turpmāku kļūdu novēršanā ne attiecībā uz sodīto personu, ne arī attiecībā uz citām ārstniecības personām, kuras nebūt nesāk strādāt labāk, redzot, ka par pieļautām kļūdām tiek saņemts bargs sods. Būtiski uzlabojumi aprūpes kvalitātei un pacientu drošībai drīzāk saistāmi ar procesu analīzi ārstniecības iestādē un patiesā cēloņa noskaidrošanu, kāpēc kļūda vai negadījums noticis vai bijis iespējams, bet šajā analīzē ir nepieciešams izslēgt apzinātu kaitējumu vai rupju nolaidību, par ko kriminālatbildības piedraudējums noteikti būtu nepieciešams.

Latvijā kopš 2017. gada 1. oktobra ir spēkā noteikumi, kas paredz ārstniecības iestāžu pienākumu ieviest un uzturēt “pacientu neidentificējošu iekšējo pacientu drošības ziņošanas – mācīšanās sistēmu, kas nodrošina informācijas vākšanu un analīzi par gadījumiem, kuru dēļ radies vai varēja rasties ar veselības aprūpi saistīts kaitējums pacientam (pacientu drošības gadījumiem), un risku mazināšanas pasākumus, lai samazinātu attiecīgu gadījumu atkārtošanās iespējas un nodrošinātu atgriezenisku saiti pacienta drošības jautājumos iesaistītajām ārstniecības personām” [5]. Tā ir ievirze pareizā virzienā, kam nepieciešama tālāka pilnveidošana un attīstība. Mērķis ir pacientu drošība un augsta kvalitāte veselības aprūpes pakalpojumiem. Šā mērķa sasniegšanai ir jāatrod likuma normu formulējumi, kas garantē pacienta tiesības, mazina nevajadzīgu spriedzi ārstu darbā, dod iespēju ārstiem anonīmi analizēt savas un citu ārstu kļūdas un kriminālatbildības piedraudējumu paredz tikai apzināta kaitējuma vai rupjas nolaidības gadījumos.

Koncepcija normatīvo aktu grozījumiem un iespējamie risinājumu ceļi ir detalizēti analizējami un vērtējami. Iespējams, var precizēt Krimināllikuma 138. panta dispozīciju, iespējams, nepieciešams definīciju un regulējuma papildinājums Ārstniecības likumā, nošķirot paviršību, nolaidību un pienākumu ļaunprātīgu nepildīšanu no medicīniskās kļūdas un negadījuma. Iespējams, nepieciešama ir Krimināllikuma 138. panta izslēgšana, saglabājoties kriminālatbildības piedraudējumam par nonāvēšanu aiz neuzmanības (123. pants) un par miesas bojājumu nodarīšanu aiz neuzmanības (131. pants).

Jebkuru izmaiņu mērķis ir pacientu intereses un kvalitatīvāka veselības aprūpe, ņemot vērā, ka ārsts nevar strādāt kvalitatīvi pacienta interesēs, ja par katru iespējamo kļūdu kā Dāmokla zobens draud Krimināllikuma 138. pants.

Ilze Aizsilniece, Latvijas Ārstu biedrības prezidente

Lai virzītos uz priekšu jebkurā tautsaimniecības sektorā, ir nepieciešams redzējums un plāns turpmākajai darbībai. Latvijas veselības aprūpē tas pašreiz ir īpaši svarīgi, jo pēc ilgiem gadiem ir pavīdējusi zināma cerība, ka politiķi sāks novērtēt mūsu darbu un izprast, ka izdevumi veselības aprūpei nav naudas tērēšana. Ārsti kopā ar visu citu specialitāšu kolēģiem dara visu, lai cilvēki izveseļotos un atgūtu spējas strādāt, un atkal būtu aktīvi ekonomiskās dzīves dalībnieki.

Kāda būs tālākā virzība, ir atkarīgs no nākamās valdības un tās stabilitātes, kā arī politiķu vēlmes strādāt, nevis samudžināt mūsu ikdienu neizprotamu vēlmju vai interešu dēļ.

Arī šajā ziņā ir cerība, ka janvāra pēdējās nedēļās garie politiskie starppartiju dialogi beidzot vainagosies ar valdības izveidošanu.

Lai nu kā, vienmēr ir labi, ja veidojas laba sadarbība, bet vairāk vai mazāk ir jāpaļaujas uz savām idejām un varēšanu tās īstenot.

Latvijas ārstiem un visiem mediķiem 2019. gadā bija paredzēts kļūt par sava veida nodokļu inspektoriem: ja sociālais nodoklis samaksāts – ārstējam, ja nav samaksāts – palīdzam pēc minimālās programmas. Pacienta lomā nonākušā nodokļu maksātāja statuss bija jāatpazīst, izmantojot e-veselības informatīvo sistēmu sākot no 2019. gada 1. janvāra. To gan neizdevās iedarbināt, lai arī bija solījumi un centieni no Veselības ministrijas, Nacionālā veselības dienesta (NVD) un programmatūras izstrādātāju puses. Šī iemesla dēļ Latvijas Ārstu biedrība 2. janvārī vērsās Saeimā ar lūgumu uz sešiem mēnešiem atcelt divu veselības aprūpes pakalpojumu grozu ieviešanu, lai ārsti un citi mediķi nekļūtu par ķīlniekiem e-veselības ķibelēm, kā arī lai neciestu pacienti.

Vienas iespējamas situācijas piemērs, kā tas varētu izpausties. Sistēma parāda, ka pacients ir visus nodokļus samaksājis, tiek sākta ārstēšana, bet pēc pāris dienām izrādās, ka visi veselības aprūpes pakalpojumi šim pacientam nepienākas, jo datu sistēmā ir bijusi kļūda. Ko darīt? Pārtraukt ārstēšanu pusceļā? NVD par to nemaksās, pacientam pašam nav tādas naudas, lai visus izdevumus segtu. Pieaicināt parādu piedzinējus, kas cenšas iekasēt naudu no apārstēta pacienta? Otra iespējamā situācijā – sistēmā ir kļūda, parādās, ka pacients ir sociālā nodokļa nemaksātājs, tāpēc nevar laikus sākt diagnostiku un ārstēšanu, slimība attīstās, tomēr, vēlreiz noskaidrojot, izrādās, ka nodokļus cilvēks ir samaksājis, bet veselības stāvoklis jau krasi pasliktinājies. Kurš atbildēs par šo situāciju? Ārsti vai informācijas tehnoloģiju speciālisti?

Ārstiem ir jāārstē. Ar nodokļiem un to nomaksu ir jātiek galā Finanšu ministrijai, Valsts ieņēmumu dienestam, katram pašam ir jāapzinās savs nodokļu maksātāja statuss. Un tam jānotiek, pirms sākušās veselības problēmas un nepieciešama mediķu palīdzība.

Esošais Veselības aprūpes finansēšanas likums ir jāpārskata, tas nedrīkst radīt papildu birokrātisko slogu mediķiem, kā arī radīt situācijas, kas ir pretrunā ar mūsu darba ētikas principiem.

Veselības aprūpe pēdējos desmit gadus nav saņēmusi finansējumu, lai segtu visu izdevumus, kas saistīti ar ārstniecības procesa nodrošināšanu, un samaksātu pienācīgas algas mediķiem. 2018. gads iezīmējās ar pozitīvu virzienu – tika piešķirts papildu finansējums mūsu nozarei. Tika arī paredzēts, ka četru gadu laikā ārstu, ārstu palīgu, māsu, vecmāšu un atbalstošā medicīnas personāla algas pietuvosies Igaunijā strādājošo kolēģu algām. Diemžēl pagājušā gada decembrī šī cerība gandrīz izgaisa. Jāpateicas jaunajiem politiķiem, kas sākuši strādāt Saeimā, īpaši Sociālo un darba lietu komisijā – īpaši vadītājam dr. Andrim Skridem, deputātiem Evitai Zālītei-Grosai, Vitālijam Orlovam –, kuri atbalstīja un virzīja Latvijas Ārstu biedrības lūgumu neatteikties no plānotā 20% algu palielinājuma arī 2019. gadā un turpmāk, kā bija ieplānots pagājušajā gadā. Jāsaka, ka arī bijušajai veselības ministrei bija spraiga gada nogale, lai pierādītu politiķiem nepieciešamību turpināt veselības aprūpes finansējuma palielināšanu.

Bieži no politiķiem un citās tautsaimniecības nozarēs strādājošajiem nākas dzirdēt, ka nauda veselības aprūpē iekrītot kā caurā mucā. Lai šīs tukšās runas izbeigtu, mums jāparāda, kādas ir reālās izmaksas mūsu nozarē, jo esošie tarifi, pēc kuriem tiek veikta apmaksa, sen vairs neatbilst mūsdienu situācijai. Nacionālais veselības dienests jau sācis risināt šo samilzušo problēmu, tomēr bez klīnicistu un profesionālo asociāciju atbalsta un iesaistīšanās veselības aprūpes atbildīgajiem organizatoriem jauno tarifu izstrādāšana nebūs iespējama. Ja 2019. gadā mums visiem kopīgiem spēkiem izdotos pierādīt, cik tad patiesībā ārstēšana un veselības aprūpe izmaksā, būtu vieglāk veidot turpmāko dialogu ar politiķiem, ierēdņiem un sabiedrību par mūsu nozares attīstību.

Reizēm nākas arī dzirdēt kritiku par ārstu darba kvalitāti un pacientu neapmierinātību. Starptautiski pētījumi parāda, ka pacienti ir apmierināti tad, ja ārsti ir apmierināti ar saviem darba apstākļiem un atalgojumu. Strādājot 200 un vairāk stundu mēnesī, lai nopelnītu, jebkurš cilvēks izdeg, īpaši ārsts, kura profesionālā atbildība ir izšķiroša cilvēka veselībai, dzīvei un dzīvībai. Pārslodzes apstākļos ikvienā profesijā cilvēks var pieļaut kļūdu. Pasaulē jau daudzus gadus tiek veidotas sistēmas, kā mazināt ārstu un citu mediķu ikdienas darbā medicīniskās kļūdas esamību. Labi darbojas sistēmas, kurās ārsts pats piefiksē un ziņo par savu kļūdu, lai arī citi varētu mācīties un varētu no tām izvairīties. Lai ārsti droši un bez neparedzamām sekām varētu ziņot par savām medicīniskajām kļūdām Latvijā, mums ar steigu ir jāsakārto likumdošana un jāveic medicīniskās kļūdas dekriminalizācija. Tas ir vēl viens no būtiskajiem darba jautājumiem mūsu biedrībai 2019. gadā.

Latvijas Ārstu biedrībai ir bijusi liela nozīme veselības nozarē un Latvijas sabiedriskajā dzīvē kopš tās dibināšanas 1988. gadā. Trīsdesmit gadu laikā ir izdarīts daudz. Par to jāpateicas kolēģiem, kas dibināja mūsu biedrību un turpināja darboties pat visbezcerīgākajos brīžos, īpaši LĀB ilggadējam prezidentam dr. Pēterim Apinim.

Lai būtu pozitīvas pārmaiņas veselības aprūpē mūsu valstī, Latvijas Ārstu biedrībai jāturpina būt pietiekami stiprai. Savukārt sabiedriska organizācija tāda spēj būt tikai tad, ja visi biedri līdzdarbojas. Tāpēc aicinu visus iesaistīties, gan izsakot savu viedokli, gan piedaloties Latvijas Ārstu biedrības plānotajos darbos – mūsu profesionālo zināšanu pilnveidošanā, pacientu izglītošanā, veselības aprūpes tarifu pārskatīšanā un finansēšanas sistēmas sakārtošanā, kā arī ārstnieciskajai darbībai drošas vides un tam atbilstošas reglamentējošās likumdošanas izveidē.

Lai Latvijas Ārstu biedrība top vēl stiprāka nākamajos gadu desmitos!

Tik bagāti Ziemassvētki kā nekad. Čekas maisi, jaunā valdība (kuru varbūt apstiprinās, bet varbūt arī ne), kā arī jaunais Veselības aprūpes finansēšanas likums, kas ir tikpat pārsteigumiem bagāts kā Čekas maisi. Un kā nu ne, ja pat Veselības ministrija pat nenojauš, cik cilvēku paliks ar minimālu veselības aprūpi, ministres Čakšas vārdiem runājot: pamata grozu. Skaitļi svārstās no 30000 līdz 200000 tūkstošiem, un tie ļauži, kas saņems tikai plāno grozu– ģimenes ārstu un neatliekamo palīdzību pat nenojauš– kurā e-veselības pusē viņi būs nostādīti. Tie ir individuālie uzņēmēji un pašnodarbinātie, mikrouzņēmēji un viņu darbinieki, mākslinieki, žurnālisti un citi, kas saņem galvenokārt honorārus par savu radošo darbu, lauku ļaudis, kas iztiku pelna, pārdodot pašu saražoto zemkopības produkciju.
Arī ar pamata un pilnā groza šķiršanu nebūt neiet viegli. Piemērs ir laboratoriskie izmeklējumi, kurus varbūt ģimenes ārsts diagnozes noteikšanai varbūt drīkstēs, bet varbūt arī nedrīkstēs nozīmēt. Tādā gadījumā ģimenes ārsta rīcībā paliek novērošanas spējas, paša rokas, tonometrs un fonendoskops. Pat Ministru kabineta noteikumu sastādītājiem pašiem nav skaidrs, kuras analīzes savam slimniekam– sociālā nodokļa nepietiekami maksājošam tukšā groza īpašniekam, drīkst vai nedrīkst nozīmēt ģimenes ārsts vai speciālists.
Par tiem, kam vēzis vai sirds slimība, it kā galvu nevajadzētu lauzīt– nozīmēt analīzes drīkst. Bet ko darīt astmas, diabēta vai artrīta pacientam?
Jautājums kļūst vēl interesantāks tālab, ka Veselības ministrija un Nacionālais Veselības dienests laboratorijām jau šobrīd ir parādā vairāk kā 1 miljonu eiro. Un tas notiek gadā, kad naudas medicīnai visai daudz ir nācis klāt (Veselības ministrijas budžets šogad ir pieaudzis par 194.035296 eiro, salīdzinot ar 2017. gadu), kad likums un Ministru kabineta noteikumi vēl neliek cilvēkus šķirot pēc viņu attiecībām ar sociālo nodokli.
Šā gada pēdējā mēnesī valsts apmaksātās kvotas lielākajās laboratorijās ir beigušās.
Valsts dienu no dienas iestieg lielākos parādos iestādēm par reāli padarītu darbu. Kā tas tā gadījās? Ļoti vienkārši– ministrija nolēma apmaksāt papildus vairāk nekā 100 000 speciālistu konsultāciju, bet izlēma, ka šīs konsultācijas būs labi vārdi un draudzīgi smaidi, precīza diagnoze no pirmā acu uzmetiena. Čakša izlēma laboratorisko pakalpojumu kvotu nepalielināt.
Diemžēl sasodītie speciālisti nesaprata ministrijas viedo uzstādījumu– un ņēmās sūtīt pacientus uz laboratoriskiem izmeklējumiem. Viņi nevēlējas un vēl šobrīd nevēlas saprast, ka pacientiem, kas saņem valsts apmaksātās ārstu konsultācijas, operācijas un citus pakalpojumus, pēc Čakšas domām laboratoriski izmeklēties nevajag.
Dzīvē tas notiek tā– ārsts speciālists savu interesi apmierina un bioķīmiskās analīzes pasūta. Izmeklējamais materiāls tiek paņemts praksē, nevis laboratorijā, un nogādāts testēšanai, laboratorijai pacientu neredzot. Pacients, kā likums, jau ir veicis savu iemaksu par paraugu ņemšanu un serumu sagatavošanu (kas parasti sedz savu piekto vai desmito daļu izmeklējuma pašizmaksas). Savukārt laboratorijām kvotas vairs nav, un tām būtu jāvēsta: ņemiet savus stobriņus atpakaļ, pienāciet 2019. gadā! Ministru kabineta noteikumi neparedz jebkādu tiesisko regulējumu laboratorijas rīcībai ar jau paņemto materiālu pārsniegtās kvotas gadījumā. Laboratorijai nav ne pilnvaru, ne iespēju regulēt nosūtījumu plūsmu.
Laboratorijas speciālistiem nav tiesību lemt ģimenes ārstu vai speciālistu vietā– vai analīzes pacientam tiešām ir vitāli nepieciešamas. Pacienta veselības stāvokļa izvērtēšana, izmeklējumu nepieciešamības noteikšana, balstoties uz medicīniskajām indikācijām un klīniskajām vadlīnijām, ir ģimenes ārstu un sekundārās veselības aprūpes ārstu kompetence.
Kāpēc es visu to stāstu? Ja jau gadā, kad vēl Čakšas dubultgrozi vēl nav ieviesti, valsts kļūdījusies par miljonu un vēl mazliet, tad nākamgad kļūda būs vairāki miljoni. 2016. gadā Veselības ministrijas pieņemtais papildus kvotēšanas modelis laboratorijām ievērojami pasliktina Latvijas iedzīvotājiem veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību un ir pretrunā pašiem Ministriju kabineta noteikumiem.
Ja laboratorijām NVD paliks parādā miljonu, tām nebūs resursu aparatūrai un ķīmijai, lai janvārī turpinātu savu darbu. Andas Čakšas vadībā mēs tuvojamies 1. janvārim, kad laboratoriskie izmeklējumi būs ekskluzīvs maksas pakalpojums, kas nebūs ne pilnajā, ne pamata grozā. Un tas būs tikpat liels pārsteigums visiem slimniekiem kā ieraudzīt kaimiņu (savu, nevis politisko) čekas sarakstā, kas izvilkts no maisa.
Vai nav jautri Ziemassvētki?
Pēteris Apinis, žurnāla „Latvijas Ārsts” galvenais redaktors

Jauno valdību gaida visi– cits ar bažām, cits ar cerībām, cits kā nenovēršamo likteni. Es gaidu jauno veselības ministru, jo veselība nudien ir joma, kurā ministra personībai, pasaules uztverei, zināšanām ir ietekme. Ierēdniecības institucionālai vēsturiskai atmiņai lielas nozīmes nav, jo Anda Čakša paspēja nomainīt trīs valsts sekretārus (pirms tam vēl vienu– Guntis Belēvičs), visu nozīmīgāko padotības institūciju vadītājus, pie kam dažus– vairākkārt. Andai Čakšai izdevies arī visus ārstus no ministrijas izsvēpēt: lai ar savām zināšanām nemaisās.

Šī raksta mērķis nav analizēt, kas un kādā veidā varētu kļūt par veselības ministru topošajā valdībā. Ietekmēt valdības sastāvu šobrīd nav pa spēkam nevienam, un mēģinājumi kaut ko tādu darīt būtu nelietderīgi zaudēts laiks. Toties ir cerība, ka daži no tiem, kas varētu tikt Saeimas iebalsoti veselības ministra amatā, šobrīd izmisīgi pārrunā, diskutē, analizē un varbūt– lasa. Kas jaunajam ministram būtu jāveic nezināmā laika posmā no dažiem mēnešiem līdz gandrīz četriem gadiem?

1. Lielāks finansējums veselības aprūpei

Pirmais uzdevums jaunajam veselības ministram tāpat ir skaidrs, lai kas šis ministrs nebūtu– no valsts budžeta veselībai proporcionāli jādabū vairāk nauda. Latvijā ir viens no zemākajiem finansējumiem veselībai, ja salīdzina gan pret IKP, gan  pret kopējiem budžeta izdevumiem (tikai 10%). Tādēļ es šeit pievienošu LDDK speciālista Jāņa Hermaņa sagatavoto tabulu:

Jautājumu par naudas ieguvi kā būtisku uzdevumu es neanalizēšu– no tās dienas, kad ministrs stāsies amatā, naudu un tikai naudu kā padarāmo darbu viņam prasīs arodbiedrība un vēl kādas trīsdesmit nevalstiskas organizācijas dažādiem mērķiem. Un ja ministram papildus naudu izdosies dabūt, visas šī organizācijas varonīgi sēdīsies pie naudas dalīšanas galda un vilks galdautu katra uz savu pusi.

2. Jāveic nopietna ģimenes medicīnas reforma

Primārā medicīna un vispārēja veselības pieejamība būs galvenais jautājums, kam pievērsties jaunajam ministram. To mums prasa Pasaules Veselības organizācija– Latvijā primārai aprūpei tiek novirzīti 7% no veselības aprūpes līdzekļiem, Eiropā vidēji– 12%. Latvijas iedzīvotāju neapmierinātība ar ģimenes ārstu dienestu nav viņu nekompetence vai komunikācijas problēmas– ģimenes ārstus Veselības ministrija, Veselības inspekcija, Nacionālais Veselības dienests, būvvaldes, ugunsdzēsēji, darba inspekcijas un simtiem citu institūciju ir nokrāvušas ar papīriem un datorā aizpildāmām veidlapām. Veselības ministrija ģimenes ārstu darbu vērtē tikai kā dokumentu aizpildīšanu (sauc to par kvalitātes kontroli) un ir sasniegusi līmeni, ka ģimenes ārsts vairāk kā 80% laika pavada nevis ar pacientu, bet gan ar papīru un datoru. Ministrija ar Veselības inspekcijas rokām veic nepārtrauktas kontroles, katru reizi piespiežot sakopēt simtiem lapaspušu atskaitēs.

Pašreizējais ģimenes medicīnas modelis radīts gadu tūkstošu mijā, kad ģimenes ārstiem piespieda kļūt par individuālajiem uzņēmējiem tikai ar vienu naudas avotu– Nacionālo Veselības dienestu (pacientu iemaksa 1.42 eiro apmērā ir nebūtisks finanšu avots). Šobrīd ģimenes ārsts ir dzimtcilvēks. Ja ģimenes ārsts saslimst, viņam pašam jāorganizē cits ģimenes ārsts un pašam jāmaksā šim aizvietotājam, bet A darba nespēju viņam neapmaksā. Atvaļinājumu tāpat nevar paņemt, proti var, bet atvaļinājuma naudu nemaksā, toties pašam jāmaksā aizvietotājam. Aiziet pensijā nevar, tad jāmaksā atlaišanas pabalsti māsai un ārsta palīgam, bet nevienam ģimenes ārstam tādu uzkrājumu nav. Nodot vai pārdot savu praksi nevar, zinu gadījumu, kur māte mazpilsētā savu praksi nevar atstāt meitai– NVD grasās sūtīt citu ārstu, kam nav nekādas saistības ar mazpilsētu, bet kas gaida rindā, bet meitai katru dienu jābrauc 40 kilometru uz savu prakses vietu.

Ģimenes medicīnas reforma nozīmētu samazināt pacientu skaitu līdz 1500 (palielinot vienam pacientam atvēlēto laiku), lai ārstam paliek laiks pacientam. Galvenais– jāsamazina vājprātīgā birokrātija, ko sarūpējusi ministrija. Lai ģimenes ārsts aizpildītu visus papīrus– veidlapas, žurnālus, talonus, atskaites, viņam nāktos pavadīt pie papīriem vairāk laika nekā likumā paredzēts, bet pacientam neatliktu ne minūte. Ar e-veselības ienākšanu, ārsts no pacienta ir atrauts gan pie datora, gan pie papīriem, bet birokrātijai patērētais darba laiks pieaudzis.

Ģimenes ārstu reforma būtu jāsāk ar ārsta atraušanu no ministrijas paģērētās birokrātijas un nosūtījumu rakstīšanas pie pacienta. Šim nolūkam ļoti derētu pilnīgi pārstrādāts Ārstu prakses likums, kas pašlaik nestrādā. Būtu jārada jauna uzņēmējdarbības forma– ārsta prakse, kas būtu pārdodama un mantojama. Savukārt ministrija varētu izveidot ārstu aizstājēju štata vietas, kas aizvietotu ģimenes ārstu slimības, grūtniecības, invaliditātes un citos gadījumos. Lai sāktu šo apjomīgo reformu, jaunajam ministram nāksies izveidot galveno primārās aprūpes speciālista štata vietu ministrijā, jo vismaz šobrīd visas ministrijas kolektīvās zināšanas par ģimenes ārstiem balstās uz vecāko ministrijas ierēdņu personīgo pieredzi ģimenes ārsta kabinetā.

Ģimenes medicīnas reforma būtu arī sadarbība ar pašvaldībām, kurām ir pienākums rūpēties par primāro aprūpi, bet pašvaldības veselības naudu iegulda slimnīcu krāsošanā vai dzelžos. Latvijā pašlaik ir 119 sabiedrības veselības aprūpes modeļi un pieejamības risinājumi, kam nav nekāda pamatojuma 2 miljonu iedzīvotāju valstī. Rīgā ģimenes ārsts vairs nevar atļauties izīrēt praksei piemērotas telpas, un viņus lēnām un nenovēršami sadzen atpakaļ bijušajās poliklīnikās, tagad privatizētos medicīnas centros. Ģimenes medicīnas reforma valstij izmaksātu aptuveni 8 miljonus eiro, un pacientā, nevis datorā atkal vērstos veselības aprūpes galvenā figūra– ģimenes ārsts.

Ģimenes medicīnas reforma sevī ietver e-veselības pārskatīšanu. Šobrīd e-veselība ir nejēdzīgs brāķis, ko vieglāk būtu izsviest vēstures mēslainē, nevis reanimēt. Jau šobrīd ir skaidrs, ka sistēmas uzturēšanai vajadzēs pus miljonu gadā, bet reanimēšanai– vēl 10 miljonus. Šķiet, lētām būtu apmaksāt zaudējumus Eiropas savienībai, pārtulkot igauņu sistēmu un iesēdināt drošā vietā zagļus un blēžus, kas Latvijai radīja šo brāķa e-veselību.

3. Neatliekamās palīdzības dienesta (NMPD) izraušana no ierēdniecības un neatkarīga dienesta izveide

NMPD jāpārvērš par dienestu Veselības ministrijas pārraudzībā un jādod tam visas pilnvaras glābt cilvēku dzīvības atsevišķos gadījumos vai katastrofas situācijā. Latvijā NMPD jau trīs gadus ir iestāde, kur iestādes vadītājai katrs lēmums jāsaskaņo ar Veselības ministriju. Salīdzinājumam tas būtu tā, ka VUGD būtu pārvērsts par iestādi un iestādes vadītājam būtu jāzvana Iekšlietu ministrijas valsts sekretāra vietniekam un jāprasa: „cik daudz ūdens mums ņemt līdz uz ugunsgrēku?”. Līdzīgi par iestādi tādā gadījumā varētu taču pārvērst policiju– būtu jāieliek par policijas priekšnieku ierēdni. Un to– kurus bandītus ķert, bet kurus palaist, tad nu noteiktu Iekšlietu ministra biroja padomniece.

Kāpēc NMPD kļuva par ambulatoru iestādi? Oficiālie iemesli tika gari un plaši aprakstīti, bet no malas šķita, ka patiesais iemesls bija nepieciešamība iepirkt jaunus neatliekamās palīdzības automobiļus, sagadīšanās pēc no kādas (tolaik) ļoti ietekmīgas politiķes vīra kontrolētas kompānijas.

Veselības ministrija uzskata, ka NMPD ir ambulatora palīdzība– kāda tur atšķirība atbrauc pie pacienta ambulatorā māsa veikt injekcijas slimniekam vai speciāli apmācīts, speciāli ekipēts NMPD ārsts – glābt dzīvību. Pasaules veselības organizācija (PVO) neatliekamai medicīnai šobrīd dod pavisam citu uzstādījumu: neatliekamā palīdzība ir medicīnas disciplīna, kas nodrošina sekundāro slimību profilaksi un pie viena ir arī primārās profilakses daļa. Pēc PVO domām neatliekamā palīdzība ir horizontāli integrēta sistēma, kas ietver piekļuvi neatliekamai palīdzībai, nodrošina neatliekamo palīdzību slimnieka transportēšanas laikā, nodrošina neatliekamās palīdzības saņemšanu slimnīcas sākotnējā etapā– uzņemšanas vai neatliekamās palīdzības nodaļā.

Būtiskākais NMPD uzdevums– vadošā loma, prognozējot un organizējot palīdzību vietēju un reģionālu dabas vai cilvēka izraisītu katastrofu gadījumā. Tieši neatliekamā medicīnas dienesta lomu katastrofas prevencijā šobrīd PVO redz kā nozīmīgāko virzienu sabiedrības veselībā, un kopā ar sabiedrības izglītošanu uzskata par primāro un sekundāro profilaksi, kas jāveic šim dienestam.

Efektīva neatliekamās palīdzības sistēma, tās integritāte kopējā veselības aprūpē un praktiska sagatavotība ir viens no instrumentiem, kas uzlabo sabiedrības veselību. Īpaši nozīmīga neatliekamā palīdzība ir novēršamo nāves gadījumu skaita samazināšanā. Reforma iekļautu precīzas sadarbības formas izstrādi starp NMPD un uzņemšanas (neatliekamās palīdzības nodaļām) slimnīcās. Šobrīd Veselības ministrijas sagatavoti dokumenti (Ministru kabineta noteikumi) pieprasa NMPD dienestam stacionēt, bet uzņemšanas nodaļām– iespējami daudz pacientus atlaist mājās. Tad nu šī pretruna parasti noved pie situācijām, kad no reģiona uz vadošo ārstniecības iestādi Rīgā atved pacientu, ko tūlīt naktī izraksta no slimnīcas un cilvēks sēž un gaida iespēju no rīta kaut kā tikt mājās. Birokratizācija ir galvenais neatliekamās palīdzības (uzņemšanas) nodaļas lāsts, kam papildus līdzi nāk kadru nodrošinājuma problēmas, piemēram Stradiņa slimnīcas uzņemšanas nodaļā.

Kā risināt NMPD jautājumu? Uzrakstot īsu, kodolīgu, precīzu likumu par neatliekamo palīdzību, atbrīvojot to no ierēdniecības žņaugiem.

4. Jāraksta un jāpieņem jauns ārstniecības likums

Ārstniecības likums ir novecojis, sadrākelēts kā Latgales lupatu deķis. Visiem iesaku izlasīt kaut vai šā likuma 2. pantu: „ Šā likuma mērķis ir regulēt sabiedriskās attiecības ārstniecībā, lai nodrošinātu slimību vai traumu kvalificētu profilaksi un diagnostiku, kā arī kvalificētu pacienta ārstēšanu un rehabilitāciju”. Kā jūs pareizi sapratāt– ko regulē Ārstniecības likums– sabiedriskās attiecības! Viss likums ir haotisks un pilnīgi nesaistīts ar citiem normatīviem aktiem.

Patiesībā Ārstniecības likums pasaka, ka par iedzīvotāju veselību vienīgais atbildīgais ir valsts budžets.

Latvijā vispār nav otrā „jumta” likuma– sabiedrības veselības likuma. Ko var prasīt no Veselības ministrijas, ja no diviem likumiem viena nav vispār, bet otrs ir murgains? Pirmais, ko būtu jāgaida no jaunā ministra– gada laikā radīt Latvijas veselības aprūpes likumu bāzi. Likuma rakstīšana nav ne lēta, ne vienkārša, tā ir ļoti grūti saskaņojama starp daudzajiem interesentiem. Katrā ziņā Ārstniecības likuma jauna redakcija būtu milzīgs izaicinājums jaunam ministram, kam vispār interesē veselības aprūpe.

Šobrīd Ārstniecības likumā aptuveni pusi aizņem psihiskās veselības jautājumi. Noņemot šo daļu nost un ieviešot to kā Psihiskās veselības likumu (tā saskaņošana būs tikpat sarežģīta kā Ārstniecības likuma saskaņošana), likums kļūtu kompaktāks, vieglāk aptverams. Psihiskās veselības likuma sagatavošanu varētu uzticēt sagatavot Psihiatrijas un narkoloģijas centram, jo šai iestādei ir gan resursi, gan gatavs (kvalitatīvs) melnraksts.

Tiesa, nav jēga jaunam Ārstniecības likumam, ja tas neiet rokrokā ar reformu. Kā reformu mediķi un pacienti gaida rīcības kopumu, kas ļautu padarīt veselības aprūpes struktūru kompaktāku, mērķtiecīgāku, kas spētu veiksmīgāk izmantot cilvēkresursus, materiālos resursus, tehnoloģijas, telpu un transporta resursus utt. Valdības finansisti (Finanšu ministrijas ierēdņu izskatā) par reformām veselības aprūpē uzskata tikai izdevumu samazināšanu veselības jomai kopumā un atbrīvojušās naudas masas ieguldīšanu tehnoloģiskā attīstībā. Savukārt 90% sistēmā iesaistīto kā reformu saprot finansējuma palielināšanu no valsts budžeta (piemēram, līdz 4,5% no IKP). Reforma 21. gadsimtā nozīmē pagarināt veselīgi nodzīvotus mūža gadus, maksimāli racionāli izmantojot esošos solidāros (valsts budžeta) līdzekļus visu sabiedrības locekļu diagnostikā, ārstēšanā un rehabilitācijā. Reformas patiesībā var īstenot tikai tad, ja tās veic nevis vienpatis ministrs, bet valdība kopumā. Mūsu mērķis ir veselība visās politikās, bet Latvijas realitātē nereti sanāk politika visās veselībās. Realitāti veselības aprūpē vienmēr nosaka skatupunkts, no kura mēs uz medicīnu skatāmies.

Lai skats uz jaunā likuma rakstīšanu topošajam ministram neliktos rozēm kaisīts, piebildīšu, ka ar jaunā Ārstniecības likuma garu un burtu nāksies pārņemt valsts jurisdikcijā reģionālās slimnīcas, pretējā gadījumā plaisa starp ministriju, valsts universitātes slimnīcām un reģionālajām slimnīcām tikai pieaugs. Bet pašreizējā sašķeltā Saeima un līdz ar to– arī valdība uz šādu aktivitāti nebūs gatava.

Un otrs– jaunajā likumā nāksies iekļaut rehabilitāciju, kas ir viena no medicīnas pamatnozarēm, bet šobrīd Latvijā publiski ir aizmirsta un uzgrūsta uz dažu iestāžu pleciem. Rehabilitācijai būs jāieņem nozīmīga vieta blakus diagnostikai un ārstēšanai. Pasaulē princips saka– tiklīdz reanimatologs no pacienta atiet, jo ir nodrošinājis sirdsdarbību, elpošanu un dzīvībai svarīgākās funkcijas, pie pacienta pienāk rehabilitologs, lai izslēgtu invaliditāti nākotnē un palielinātu izdzīvošanas iespējas ar precīzu mērķtiecīgu kustību. Pie kam– vienlaicīgi ar Ārstniecības likumu vajadzētu principiāli valstiski pārskatīt invaliditātes principus no trim grupām uz invaliditātes procentiem.

5. Jāanalizē farmācijas tirgus, jāgatavojas zāļu cenu kāpumam un iespējamai farmācijas tirgus pārdalei2019.gada 9. februārī stājas spēkā ES viltoto zāļu regula/direktīva. Tā smagi skars visu zāļu tirgu– būs vajadzīgs papildu finansējums IT sistēmām, speciālistiem, kuriem būs zāļu flakoni jāskenē, būs jārada sistēma, lai katram medikamentam Eiropas telpā var izsekot. Izdevumus par regulas ieviešanu mēs izjutīsim kā zāļu cenu kāpumu. Piemēram– A/S Grindex šā gada nogalē tikai regulas izpildei ir papildus tērējusi 6 miljonus eiro. Universitātes slimnīcām izdevumi būs rēķināmi simtos tūkstošos, bet mazākām slimnīcām– desmitos tūkstošos eiro. Visai lieli izdevumi gan regulas ieviešanai, gan pastāvīgai tās pildīšanai būs arī aptiekām un vairumtirgotājiem. Jaunais ministrs, kurš jebkurā gadījumā dosies uz savu jauno kabinetu ar skaļu solījumu samazināt zāļu cenas, sastapsies ar pretēju procesu. Mēģinājumi veikt izņēmumus regulā, agri vai vēlu rezultēsies kā vēl lielāki izdevumi.

Situācija farmācijas tirgū prasa atsevišķu analīzi, bet skaidrs, ka Gunta Belēviča un Andas Čakšas darbība, vadot veselības nozari, rezultējusies ar paralēlo importu un paralēlo eksportu un ievērojamu zāļu cenu pieaugumu. Paralēli tam ir zāļu piegādes traucējumi (drug/medicines shortages). Pagājušā vasarā, piemēram, bija piperacilīna/tazobaktāma piegādes traucējumi. Problēmu nācās risināt visaugstākajā (ministres) līmenī, un bērnu ārstēšanai Latvija ieguva nereģistrētu, bet daudz dārgāku preparātu. Zāļu piegādes traucējumi nozīmē lielas izmaksas, kas slimnīcām ir jāparedz savos budžetos. Valstij var būt vislabākās vadlīnijas, bet vienkārši nebūt zāļu. Visbiežāk akūtas nepietiekamības situācijas zāļu piegādē saistās ar vakcīnu iepirkumiem, un tā nu gan ir problēma, kas jāprognozē, jāanalizē un jāmeklē dažādi risinājumi (nesen publiski izskanējusi bērnu nevakcinēšanas problēma bija saistīta nevis ar mātes vai ģimenes ārstes nevēlēšanos bērnu vakcinēt pret garo klepu, bet vakcīnas neesamību konkrētajā brīdī). Zāļu valsts aģentūras mājas lapā formāli ir pieejams saraksts ar zāļu piegādes traucējumiem, taču mums nav informācijas, kas un cik ilgi trūkst vai– ko ir grūti sagādāt Latvijas slimnīcās, jo šādus datus neviens neapkopo.

Pēc vairāku Farmācijas ministru rosības Brīvības ielā 67, jaunajam ministram zāļu politika būs liels izaicinājums, jo atradīsies neticami daudz lobistu katras slimības inovatīvu zāļu lobēšanai apmaksājamo zāļu sarakstā. Vajadzētu pieturēties pie divām atziņām– Latvijas aptieku skaitu nevajadzētu paplašināt, valsts apmaksāto medikamentu sarakstu mēs ar lepnumu varam uzskatīt par lētāko Eiropā. Un vēl– jaunais ministrs būs spiests strādāt pasaulē ar antibakteriālo rezistenci– tas attieksies ne tikai uz slimnīcām ar intrahospitālu infekciju, bet reāliem globāliem grūti ārstējamu infekciju draudiem.

6. Jāatceļ diskriminējošā norma, kad iedzīvotāju pieejamību veselības aprūpei nosaka pietiekama vai nepietiekama sociālā nodokļa iemaksa

Veselības ministrija šobrīd Latvijas iedzīvotājus ir sadalījusi divās grupās, un katrai no tām no 1. janvāra būs pieejama dažāda– labāka vai sliktāka veselības aprūpe. Ministre to nosaukusi par pilno un pamata pakalpojumu grozu. Grupas izveidotas pēc principa– maksā vai nemaksā sociālo nodokli. Tiem, kas maksā– pilnais grozs, tiem, kas nemaksā– pamata grozs. Mazais grozs attiecas uz 60– 80 tūkstošiem Latvijas iedzīvotāju, tie ir gan individuālie uzņēmēji, mikrouzņēmumu īpašnieki un tajos nodarbinātie, mājsaimnieces, mākslinieki, žurnālisti un pedagogi, kas saņem galvenokārt autorhonorārus, mazie lauksaimnieki, gadījuma darbu un sezonas strādnieki, daļa celtniecībā nodarbināto utt. Tulkojumā tas nozīmē, ka sods par obligāto sociālo apdrošināšanas iemaksu nepietiekamu veikšanu ir iespējama pacienta nāve no sabiedrības veselību tieši neapdraudošām slimībām, piemēram, bronhiālās astmas, diabēta, asinsvadu slimībām, bet par soda izpildītāju ir izvēlēts ģimenes ārsts, kurš nodokļu nemaksātājam izskaidros mazā (pamata) groza saturu.

Ja rūpīgāk palasa Veselības aprūpes finansēšanas likuma 8. pantu, tad tas definē valsts apmaksātās medicīniskās palīdzības minimumu, t.sk. 1. punkta 3. daļā nosakot, ka minimumā ietilpst ģimenes ārsta sniegtie veselības aprūpes pakalpojumi un ambulatorai ārstēšanai paredzētās kompensējamās zāles psihisku un sabiedrības veselībai bīstamu slimību ārstēšanai. Manuprāt, lasot MK noteikumus, sanāk, ka ministrija definējusi vēzi un sirds slimības par sabiedrības veselībai bīstamām slimībām. Tas labi.

Sadalīt iedzīvotājus divās grupās pēc kādas pazīmes nav nekas jauns. Ja grupu atšķirības ir pietiekami lielas (šajā gadījumā pilnais grozs pienākas vismaz 20 reiz lielākai ļaužu grupai nekā pustukšais grozs), tad sabiedrības vairākums šo ziņu uztver ar lielu entuziasmu un atsaucību. Piemēram, fašistiskajā Vācijā skaidri tika definēts, ka tajā otrajā grupā ietilpst ebreji, čigāni, poļi, čehi, psihiskie slimnieki, daļa invalīdu. Un viņiem tiešām valsts savu atbalstu ne tikai nesniedza, bet vēl vairāk– šis grupas cilvēkus vienkārši iznīcināja. Nav grūti paraudzīties vēsturē uz Padomju savienību, kur cilvēki tika represēti pēc dažādām pazīmēm, piemēram, budži un kulaki tika aizsūtīti uz vietām, kur bija jārok rūda, bet kur viss veselības pamata grozs bija jods un aktīvā ogle.

Arī Latvijā jau šis princips ir darbojies: 1956. gadā tika izveidotas dzīvesvietas 101. kilometrā no Rīgas liekēžiem, proti vīriešiem, kas bija atgriezušies no izsūtījuma, kam Rīgā neļāva pierakstīties kā padomju varas ienaidniekiem, bet, kas nevarēja iekārtoties darbā (nemaksāja nodokļus!), jo viņiem nebija pieraksta. Lieki teikt, ka 101. kilometrā dzīvojošajiem (piemēram, speciāli būvētās barakās pie Brīdagas kroga) nepienācās nekāda medicīniskā palīdzība.

Veselības aprūpes finansēšanas likums būs jāgroza, un no šī likuma jāizņem normas par nodokļu nemaksāšanas saistīšanu ar veselības apdraudējumu. Valstij ir pietiekami daudz resursu un veidu kā iekasēt nodokļus, bet šis uzdevums nav jāveic par cilvēka dzīvības vai veselības cenu.

7. Kopā ar Aizsardzības ministriju jāveido Nacionālo medicīnas rezerves bāzi

Latvijā nav materiālo rezervju. Proti, materiālās rezerves ir, bet tās ir komplektētas tālajos padomju gados – tur ir nestuves un teltis, pārsienamie materiāli, nenozīmīgs zāļu krājums. Šīs rezerves atrodas vairākās vietās Latvijā, kam nav nekādas saistības ar palīdzības sniegšanas vietām. Militāra konflikta vai terora akta gadījumā palīdzības sniegšanu būs jāorganizē trijām Universitātes slimnīcām, Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcai un Rīgas 2. slimnīcai, kā arī Daugavpils, Rēzeknes, Valmieras, Jelgavas, Liepājas, Ventspils un Jūrmalas slimnīcām (ar zināmiem nosacījumiem arī Jēkabpils, Dobeles, Kuldīgas, Ogres, Madonas, Alūksnes, Cēsu slimnīcām).

Militārajām medicīnas rezervēm būtu jāatrodas pie universitātes un iepriekšminētajām reģionālajām slimnīcām, un šīm rezervēm ir jābūt valsts pārraudzībā. Rezervēs atbilstoši NATO standartiem jābūt pretsāpju, pretšoka, infūzijas, antimikrobiskajiem līdzekļiem, kā arī imobilizācijas un pārsienamajam materiālam mēneša rezerves apjomā, un vēl– NATO standartam atbilstošām autonomas elpināšanas iekārtām. Šīs rezerves valstij būtu jāiegādājas par militārā budžeta līdzekļiem. Valstij ir jātērē budžets 2% kopprodukta apjomā militāriem mērķiem, bet par šo naudu mums būtu arī jānodrošinās medicīniskai palīdzībai kara vai katastrofas gadījumā. Tam nav nekāda korelācija ar Čakšas/Bergmaņa uzstādījumu– būs karavīru slimnīca/viesnīca/rehabilitācijas iestāde Linezerā vai nebūs.

Mums par militāro naudu ir jāveido rezerve lai mēs varētu glābt ievainotos un cietušos gan katastrofas, gan iespējama militāra konflikta apstākļos. Attiecībā uz šo rezervi jāveido arī glābšanas autotransporta rezerve. Ukrainas (Doņeckas) kara pieredze liecina, ka sanitārais helikopters ir iekārojamākais mērķis (Ukrainas militārajā konfliktā tika notriektas arī sanitārās lidmašīnas). Pacientus un ievainotos militāra konflikta gadījumā nāksies vest ar autotransportu, vislabāk, ja iepriekšminēto slimnīcu rezervēs būtu noliktas dažas mašīnas ar iespējām transportēt vienlaikus 4– 6 cietušos.

8. Kopā ar Izglītības ministriju jāveicina bērnu un jauniešu veselības pratība

Bērnu un jauniešu zināšanas par veselību un jautājums– vai nākošās māmiņas un tēti spēs audzināt veselīgu jauno paaudzi, ir galvenais veselīgas valsts jautājums. Vienīgā vieta, kur iespējams bērniem apmācīt anatomiju, fizioloģiju, higiēnu, pirmo palīdzību, izpratni par seksuālo veselību, kaitīgo ieradumu atmešanas nepieciešamību, fizisko aktivitāšu nepieciešamību, ir skola.

Veselības ministrijai vienkārši ir jāizdara spiediens uz Izglītības ministriju lai atjaunotu Veselības mācību, vairāk mācītu veselības jautājumus integrētos priekšmetos, kā arī nodrošinātu trīs sporta stundas nedēļā katrai klasei un iespējas katram bērnam katru dienu vismaz vienu stundu nodarboties ar fiziskām aktivitātēm sporta skolā, tautas sporta sacensībās vai bulciņas.

Skolu māsas līdz ar finansējumu jānodod ģimenes ārsta dienestā. Skolas māsas funkcijas ir neskaidras, neatliekamās palīdzības sniegšanas iespējas nekādas, lielākoties viņas nogaršo pusdienas un atbrīvo meitenes no sporta nodarbībām.

Ļoti būtiski ir sabiedrības veselībā apmācīt skolotājus, skolu medicīnas māsas, sociālos darbiniekus– par bērnu veselību, bērnu drošību (t.sk., drošību uz ūdens, ceļu satiksmes drošību, drošību sporta nodarbībās), par iespējām atturēt bērnus no kaitīgiem ieradumiem un atkarībām, par seksuālo izglītību, par pirmo palīdzību nelaimes gadījumā, par bērna uzturu, par mācību un sporta telpu higiēnu, gaisa kvalitāti, bērnu mēbeļu ergonomiku u.c.

Savukārt sporta skolotājus, trenerus, sporta dzīves organizatorus jāapmāca par cilvēku fizisko aktivitāšu fizioloģiju, sporta medicīnas un sporta veselības pamatiem, par mācību un sporta telpu higiēnu, gaisa kvalitāti, par bērnu un amatiersportistu veselību, drošību, par pirmo palīdzību nelaimes gadījumā.

9. Jāpārtrauc vai vismaz jāsamazina bezjēdzīgās arodprofilaktiskās pārbaudes, jāpalielina uzsvars uz skrīninga izmeklēšanām, jāapmāca iedzīvotāji veselības zināšanās

Visdažādākās profilaktiskās apskates, piemēram autovadītājiem vai pavāriem, sanitārās grāmatiņas un citas aktivitātes lielākoties ir formālas, birokrātiskas, finansiāli nogurdinošas tiem, kas spiesti šīs apskates veikt, pie kam pacientam atstāj sajūtu, ka viņš visu profilaksi jau ir veicis un nekādas papildus pārbaudes (t.sk., skrīningizmeklēšanas) viņam vairs nav nepieciešamas. Nepamatotas ir no PSRS laikiem saglabātās ilūzijas par sanitārajām grāmatiņām, obligātajām fluorogrāfijām vai rentgenogrāfijām plaušām, asins ainas kontrolei un formālām vizītēm pie speciālistiem. Tāpat minimāli rezultāti ir mēģinājumiem visus iedzīvotājus (kaut vai autovadītājus) apmācīt neatliekamajā palīdzībā.

Toties būtiskākais ir apmācīt viedokļa līderus, kas spēj šīs zināšanas nodot tālāk. Vislielākā atdeve ir policistu, ugunsdzēsēju, zemessargu, jaunsargu, robežsargu un citu militarizētu personu apmācībai par drošību, par pirmo palīdzību nelaimes gadījumā, par rīcību katastrofas vai terora aktu gadījumā, par rīcību pūļa panikas gadījumā u.c. Tāpat par cilvēku garīgo un fizisko veselību, par drošību, par rīcību katastrofas vai terora aktu gadījumā, par rīcību pūļa panikas gadījumā būtu jāapmāca pašvaldību darbiniekus. Papildus uzmanība būtu jāpievērš jauno ģimeņu apmācībai. Jaunās ģimenes, īpaši tās, kas gaida pieaugumu, jāapmāca par bērna fizioloģiju, augšanu, drošību, higiēnu, barošanu, pirmo palīdzību nelaimes gadījumos.

10. Jāizvērtē– vai ir jāceļ un par kādām naudiņām jāceļ jaunais Stradiņa slimnīcas korpuss

Jaunajam ministram nāksies saskarties ar celtniecību, proti, par kādu summu celt vai necelt jauno Stradiņa Universitātes klīniskās slimnīcas otro korpusu (pēdējo mēnešu laikā vairākkārt parādījušies pieprasījumi pēc papildus naudas šai celtniecībai). Ar pirmo korpusu mums pieredze ir pretrunīga– skaista arhitektūra, interesants risinājums. Tai pašā laikā nepārdomāti liels foajē (lielākais foajē Latvijā, vēl lielāks par Nacionālo bibliotēku), kurā no griestiem pil ūdens, kas ir dārgi apkurināms ziemā un dzesējams vasarā. Nepārdomāti gaiteņi, neērtas telpas, kurās grūti norobežot pacientus. Celtniecības laikā bija aizdomas par celtniecības brāķi un šīs bažas nav noņemtas līdz šim brīdim, laiku pa laikam atskan norādes par ēkas nedrošību.

Bet pats galvenais– nesaprotamu iemeslu dēļ tika uzcelts ambulatorais korpuss, nevis tas, kurā būtu operāciju bloks, intensīvā terapija un reanimācija, sirds kateterizācijas laboratorijas, uzņemšanas nodaļa, dzemdniecības nodaļa grūtniecēm ar smagu ekstrauterīnu pataloģiju. Arī šobrīd nav īsti skaidrs, kas tiek plānots būvēt, pie kam visu laiku mainās summa, par kuru būvēt paredzēts. Pieņemsim, ka Stradiņa slimnīcas 2. kārtas būvniecībai būs nepieciešami 200 miljoni eiro. Par šādu summu varētu uzbūvēt daudzprofilu slimnīcu vai nu iespējami tuvu Jūrmalas šosejas krustojumam ar Rīgas apvedceļu vai Jelgavas šosejas krustojumam ar Rīgas apvedceļu. Jaunā vietā šāda slimnīca izmaksātu daudzkārt lētāk, un no loģistikas viedokļa būtu izcils risinājums.

Kas vaina pašreizējai Stradiņa slimnīcas lokalizācijai? Tūlīt sāksies RailBaltica celtniecība, kas ilgs vairākus gadus. Paredzams, ka nekādu iespēju nokļūt no Kārļa Ulmaņa gatves Stradiņa slimnīcā nebūs. Nekādas. Un vēl– neviens pat nav plānojis kaut nelielus pārvadus Liepājas vai Ventspils ielā pāri vecajam un topošajam ātrgaitas dzelzceļam, taču tad tie būs strikti nožogoti. Tātad– lai nokļūtu Stradiņa slimnīcā NMPD brigādēm būs jāveic šķēršļoti braucieni pa mazajām Pārdaugavas ieliņām. Bet jauno slimnīcu taču mēs būvējam visai Latvijai, proti– maksimāli ātrai slimnieku nogādāšanai no Zemgales un Kurzemes.

Jaunās Stradiņa slimnīcas korpusa celtniecība pilnībā izslēdz jebkuras investīcijas citās Latvijas klīnikās. Neatkarīgi no tā, kurš kļūs par veselības ministru, viņš sadursies ar lielo pašvaldību pārsteigumu vai vismaz izbrīnu šajā jomā.

Tai pašā laikā es vēlos norādīt, ka Stradiņa KUS vecās dzeltenās sešstāvu ēkas tālāka ekspluatācija nekādā gadījumā nevar turpināties bezgalīgi– galvenokārt intrahospitālās infekcijas dēļ.

Secinājumi: topošo Veselības ministru sagaida ļoti interesanti izaicinājumi, kas ir daudz vairāk par tiem dažiem uzstādījumiem, ko dzirdējām ministru diskusijās– vairāk naudas, lētākas zāles, labāka pieejamība, slimnīcu skaita reforma, kvalitātes kontrole. Man ir vēl nākošie desmit steidzami veicamie darbi sarakstīti, bet tos atstāšu citai reizei– jau tāpat šis pirmais desmits ar neatliekamiem uzdevumiem ir gana darbietilpīgs.

Pēteris Apinis,

“Latvijas Ārsts”, “ārsts.lv” galvenais redaktors, LĀB valdes loceklis

21. novembrī Rīgas Stradiņa universitātes aulā notika Latvijas Ārstu biedrības biedru sapulce, kurā tika ievēlētas biedrības profesionālās institūcijas, revīzijas komisija, prezidents un divi viceprezidenti. Par Latvijas Ārstu biedrības prezidenti ar 136 balsīm par, 66 pret amatā tika ievēlēta ģimenes ārste Ilze Aizsilniece.
 

Latvijas Ārstu biedrības vadības vēlēšanas notiek reizi četros gados. Saskaņā ar biedrības statūtos noteikto par prezidentu var ievēlēt sertificētu ārstu, kas vecāks par 40 gadiem. Kandidātu biedrības prezidenta amatam jāizvirza vismaz 50 Latvijas Ārstu biedrības individuāliem biedriem, kuriem ar parakstiem apstiprināts iesniegums jāiesniedz Latvijas Ārstu biedrības valdei ne vēlāk kā 2 nedēļas pirms biedru sapulces, kurā ir paredzētas biedrības prezidenta vēlēšanas.

Statūtos noteiktā termiņā, tātad līdz 7. novembrim, Latvijas Ārstu biedrības valde saņēma iesniegumus par diviem kandidātiem Latvijas Ārstu biedrības prezidenta amatam. Iesniegumu par Ilzi Aizsilnieci kā Latvijas Ārstu biedrības prezidenti bija parakstījuši 55 Latvijas Ārstu biedrības individuālie biedri. Iesniegums par Līgas Kozlovskas izvirzīšanu tika atzīts par neatbilstošu Latvijas Ārstu biedrības statūtiem, jo to nebija parakstījis nepieciešamais Latvijas Ārstu biedrības biedru skaits un oriģinālu vietā iesniegtas arī dokumentu kopijas, savukārt daži izvirzītāji bija parakstījušies vairākas reizes. No nepieciešamajiem 50 biedru parakstiem par Līgu Kozlovsku bija parakstījušies 38 Latvijas Ārstu biedrības individuālie biedri. Jāpiebilst, ka brīdī, kad tika saņemti iesniegumi par kandidātiem – 7. novembrī –, aktīvo Latvijas Ārstu biedrības biedru skaits bija 2532.  Balsojuma brīdī – 21. novembrī – biedrības aktīvo biedru skaits bija 2541.

Latvijas Ārstu biedrības prezidenta vēlēšanās tika saņemtas 205 balsošanas zīmes, no kurām  3 tika atzītas par nederīgām.

Par LĀB viceprezidentiem tika ievēlēts līdzšinējais viceprezidents nefrologs Māris Pļaviņš un anesteziologs, reanimatologs Roberts Fūrmanis.

Kā galvenos uzdevumus jaunievēlētā LĀB prezidente Ilze Aizsilniece nosauc likumdošanas maiņu, kas atceltu kriminālatbildību par medicīnisko kļūdu, veselības aprūpes pakalpojumu cenu noteikšanu un finansēšanas principu pārskatīšanu, kā arī veicināt pienācīgu ārstu darba samaksu Latvijā, īpaši uzmanību vēršot uz ārstu-rezidentu un jauno ārstu algu palielināšanu. Vienlaikus stiprināt ārstu profesionālo neatkarību, saglabājot esošos sertifikācijas un tālākizglītības principus, darot to ciešā sadarbībā ar visām profesionālajām asociācijām. Turpināt aktīvi iesaistīties starptautisko ārstu organizāciju darbā, paužot LĀB viedokli par globāliem ar veselības aprūpi saistītiem jautājumiem.

Ilze Aizsilniece ir ģimenes ārste ar starptautisku pieredzi un zināšanām, ilgus gadus darbojusies kā LĀB viceprezidente, daudz strādājusi Pasaules Veselības organizācijas projektos, apguvusi sabiedrības veselības pamatus Zviedrijā, Šveicē, ASV ieguvusi maģistra grādu veselības aprūpes zinībās Londonas universitātē.

Latvijas Ārstu biedrības biedru sapulcē par līdz šim paveikto atskaitījās Latvijas Ārstu biedrības prezidents un žurnāla „Latvijas Ārsts” galvenais redaktors Pēteris Apinis, kā arī biedrības komisijas.

Pēteris Apinis,

Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Solīts makā nekrīt, noteica latviešu dzīvesziņa un smaidot noskatījās priekšvēlēšanu solījumos. Ar solījumiem par mediķu algas kāpumu un pieejamiem medicīnas pakalpojumiem partijas neskopojās. Bet solījumi mēdz būt dažādi – tad, kad sola aktieris, kurš pēkšņi kļuvis par tautas priekšstāvi, vēlētāji galvenokārt skata aktiera stāju un šarmu, klausās runas mākslu un dikciju, bet teikto – nu tā īsti par pilnu rubli neņem. Tad, kad sola ministre ar divu gadu amatprasmi, kura piedalījusies divu budžetu pieņemšanā, šarmu un matu sakārtojumu uztver kā pašsaprotamu, bet vārdos klausās. Ja priekšvēlēšanu solījumu došanā tiktu rīkots nacionālais čempionāts, veselības ministre Anda Čakša to būtu pārliecinoši uzvarējusi, saņēmusi kausu, medaļu un arodbiedrības priekšsēža parakstītu diplomu. Viņa solīja pārliecinoši, solīja katru dienu televīzijā, radio, avīzēs un Facebook kontā, solīja milzu algas ārstiem, māsām un neatliekamās palīdzības šoferiem, zaļus koridorus pacientiem ar vēzi, insultu, infarktu, iesnām un pumpām, solīja lielas kvotas, superātru e-veselību un medicīnisko palīdzību visiem NATO karavīriem ar tādu ķirurģisku pieredzi, kādu tikai Sīrijas karā var šobrīd iegūt. Fantastisks solījums bija būtiskākā nākamā gada iecere, lai mazinātu senioru izdevumus par veselības aprūpi, atcelt pensionāriem desmit eiro pacienta līdzmaksājumu par katru slimnīcas gultā pavadīto dienu. Un kur tad vēl ikdienas solījumi, ka zāles kļūs lētākas tieši pēc vēlēšanām.

Lai solījumi būtu ticamāki, viņa parakstīja līgumus un protokolus ar arodbiedrību, Māsu asociāciju, Farmācijas asociāciju, pacientu biedrībām un būtu parakstījusi līgumu ar pašu velnu, ja vien šis būtu uz kādu televīzijas studiju ar pildspalvu rokā ieradies.

Protams, Andas Čakšas solījumos katrs dzirdēja to, kas viņam vislabāk un svarīgāk šķita. HIV/AIDS un C hepatīta slimnieki tur dzirdēja apmaksātas zāles, vēža pacienti – iespēju tikt uz diagnostisku datortomogrāfiju bez rindas, laucinieki – neatliekamās medicīniskās palīdzības mašīnu ar jau ieslēgtām bākugunīm, dežurējošu katrā ciemā, bet mediķi dzirdēja – algas.

Parakstot līgumus un protokolus, arodbiedrības, asociācijas un biedrības tieši un netieši reklamēja labo ministri Andu Čakšu, kas nule atnesīs seifu ar naudu un sadalīs to ārstiem, māsām un pacientiem. Tiesa, solījumiem un spožām reklāmām, rullīšiem Yuotube formātā, ikdienas televīzijas intervijām un milzu plakātiem par čempioniem labajos darbos līdzi nāk bažas – kas par to maksā un cik. Jebkura politiska reklāma ir lieli naudas līdzekļi. Ja kāds gatavs maksāt par politisku reklāmu, tas nozīmē – viņš ir savācis naudu reklāmai par padarītiem vai apsolītiem darbiem vai pirkumiem. Nezināma iemesla dēļ latvieši lieto terminu „20 otkata procenti”, domājot, ka neviens valsts vai pašvaldības iepirkums nenotiek bez kaut kādas starpniecības naudas korumpētam ierēdnim vai politiķim. Skatoties televīzijā priekšvēlēšanu reklāmu, latvieša dzīvesziņa domāja, ka te jau ir kaut kas atlicināts no šiem iepirkumiem. Visvairāk televīzijā, radio un sociālajos tīklos bija veselības ministre Anda Čakša, un latvieša dzīvesziņa domāja – no kura iepirkuma – e-veselības vai zālēm – nāk līdzekļi reklāmai.

Bet atgriezīsimies pie solījumiem celt ārstu, medicīnas māsu un citu profesionāļu algu. Saeima un valdība 2018. gada budžetā medicīnai izdalīja aptuveni 200 miljonus klāt pie esošajiem 800 miljoniem. Ievērojams pieaugums, par ko pateicība būtu jāsadala starp Saeimas Budžeta un nodokļu komisiju, Sociālo un darba lietu komisiju, Finanšu ministriju, premjerministru, visiem lobistiem, arodbiedrību, biedrībām, asociācijām un solidāri – arī Andu Čakšu. Tiesa, publiskajā telpā visu godu, slavinājumus un rokas bučošanu sev pievāca ministre, iespējams, tāpēc, ka citiem nav tik svarīgi, lai roka tiktu pabučota. Ministre nekavējoties paziņoja, ka papildus saņemtā nauda aizies medicīnas darbinieku algām jau 2018. gadā. Anda Čakša portālā „Jauns.lv” pat izteica bažas, ka algu celšana ārstiem būšot pārāk strauja.

Vai tas tā ir noticis? Jā un nē. Austrumu slimnīcas jaunajam vadītājam (pēc izglītības mehāniķim) alga nekavējoties tika paaugstināta no 4000 eiro uz 8000 eiro. Ja mēs sekojam „Pietiek” publikācijām, veselības ministres biroja darbiniekiem algas ir pieliktas, daudzkārt pārmaksātas un dokumenti noslepenoti. Savukārt ārstiem pieaugums bija praktiski neredzams, jo tika „optimizētas” virsstundas un dežūras. Tikai 11% no Latvijas ārstiem ir saņēmuši par 10% lielāku algas pielikumu. Ģimenes ārstu praksēm ir neliels naudas palielinājums, bet neiedomājamo izdevumu pieaugumu dēļ (piemēram, e-veselības uzturēšanas izdevumi) uz rokas ģimenes ārstiem ir reāls naudas samazinājums, kaut gan laikrakstā „Ir” Anda Čakša stāstīja un solīja, ka viņas mērķis ir palielināt ģimenes ārstu algas līdz 4000 eiro.

Nauda ir iztērēta. Piemēram, par 8 miljoniem, kas bija paredzēta hronisku slimnieku ārstēšanai, tika nekavējoši iepirkta dažāda aparatūra, piemēram nierakmeņu skaldīšanas iekārta (tādas jau dažas Latvijā ir), bet vissvarīgākā vajadzība – moderns mamogrāfs Onkoloģijas slimnīcai, kas ļautu precīzi diagnosticēt krūts vēža lokalizāciju, tika noraidīts (domāju, ka par šo lēmumu ministrei vēl nāksies atbildēt pilnīgi citā formā).

Algas reāli netika paaugstinātas, bet tika paaugstināti solījumi nākamajam gadam. Vai Anda Čakša zināja, ka nākamajā gada budžetā šim nolūkam nav paredzēti līdzekļi? Ja ne – vai viņa zina, kas tas budžets tāds ir un kur to veido (Finanšu ministrijā viņas partijas biedrenes vadībā). Tad, kad budžeta projekts parādījās atklātībā, tur līdzekļi medicīnas darbinieku papildu apmaksai nebija ne tik, cik melns aiz naga. Un tad pēkšņi (28. oktobrī)  premjers un finanšu ministre skaidroja, ka algu pieaugumu nav apstiprinājis Ministru kabinets. Tas ir bijis tikai veselības ministres Andas Čakšas solījums. Tās ministres, kura atlaida trīs valsts sekretārus un vismaz vienreiz nomainīja visu struktūrvienību vadītājus uz sev pietuvinātiem. Tā ministres, kura no Veselības ministrijas (un vairākām padotības iestādēm) izsvēpināja profesionālus mediķus un pilnībā visus ārstus, taču izveidoja labi apmaksātu galmu.

Andas Čakšas darbības vērtējums ietverams Einara Repšes folklorizētajā frāzē: „Nu kā var nesolīt!” Lai cik tas arī būtu savādi, bet ZZS kopējā zaudējumā 13. Saeimas vēlēšanās tomēr visvairāk vainojama veselības reforma – ja individuālajiem lauku ražotājiem, mikrouzņēmējiem un māksliniekiem pasaka, ka viņi nesaņems vienlīdzīgu palīdzību, jo nav pilnībā maksājuši sociālo nodokli, tad viņi novēršas no partijas ZZS vispār. Rēķiniet – viena zaudēta vieta katrā reģionā un nesmukums kopvērtējuma rezultātos. Kaut kā piemirsušies tie labo darbu čempioni, palikuši labo solījumu čempioni. Bet varbūt ārstu algas pielikuma naudiņa jau iztērēta priekšvēlēšanu reklāmā?