Pēteris Apinis
LĀB Ētikas komisijas priekšsēdētājs, žurnāla „Latvijas Ārsts” redaktors
Tiešām nezinu, kāpēc jautājums par iespējamu ārsta kļūdu un tā saistību ar kriminālsodāmību Saeimas Sociālo un darba lietu komisijas sēdē bija iekļauts tieši pirms 28. novembra mediķu protesta akcijas pie Saeimas. Iespējams, ka mani moka zināma mānija un man nav pa spēkam nesasaistīt valdības un Saeimas noziedzīgo bezdarbību medicīnas finansēšanas nepalielināšanā, pašu pieņemtu likumu neievērošanā ar masīvu televīzijas kampaņu pret onkologiem, plašām publikācijām par ārstu algām (no “nezināma” avota iegūta informācija, ka kāds ārsts saņem 39 tūkstošus mēnesī), premjerministra apgalvojumiem, ka veselības aprūpes sistēma ir necaurspīdīga, tāpēc vairāk naudas tai dot nedrīkst, un virkni dažādu amatpersonu paziņojumu par atsevišķiem medicīnā vērotiem nolaidības radītiem gadījumiem. Tas, protams, viss ir sakritība, bet sensitīvais jautājums par ārstu kļūdām un iespējamu nolaidību, kas dažādā formā uz Saeimu virzīts astoņus gadus, bet NAV skatīts komisijās, jo allaž atradušās dažādas atrunas, tiek celts publiskai diskusijai tieši tad, kad Saeimas liktenis izšķirsies – vai ārstu sabiedrība noslieksies Saeimas atlaišanas pusē. Patiesībā – vēlme diskreditēt mediķus, tikai „pūkainiem cimdiem rokās”. Pasaules medicīnas literatūrā ir daudz publikāciju, kas pierāda, kā ar vienu negatīvu rakstu vai raidījumu var nostādīt daudzus pacientus pret ārstiem, ārstniecību, konkrētu operāciju vai manipulāciju, likt viņiem atteikties no zālēm. Tipiskākais piemērs ir viena apzināta publikācija, kurā tika izteiktas aizdomas, ka vakcīnas var izraisīt autismu, un pēc tās miljoniem cilvēku atteicās savus bērnus vakcinēt pret infekcijas slimībām un pat radās pretvakcinācijas kustības.
Literatūrā un īpaši kinematogrāfā ir itin daudz daiļdarbu, kur slepkava vai ļaundaris izrādās ārsts, turklāt viņi slepkavo, lai tiktu pie nieres transplantācijai vai mantojuma. Eiropā nav neviena pierādīta gadījuma, kad cilvēkam būtu vardarbīgi izņemti orgāni, lai kaut kādā pagrīdes klīnikā citam pārstādītu. Vēl vairāk – mūsdienu civilizācija nepieļauj apzināti ļaunprātīgu medicīnas speciālistu darbošanos, kā tas bija, piemēram, eksperimentējot ar ieslodzītajiem Padomju Savienības un fašistiskās Vācijas koncentrācijas nometnēs. Diemžēl arī tādās demokrātijas valstīs kā ASV 20. gadsimtā smagi mentāli slimi pacienti vai nabadzīgāku valstu iedzīvotāju eksperimentāli tika inficēti ar venerisku slimību izraisītājiem vai hepatīta vīrusiem, tika veiktas pat vēža šūnu injekcijas. Tas viss pagājušajā gadsimtā ir noticis, un to paveikuši daži noziedznieki, atstājot nedzēšamus traipus uz pasaules medicīnas baltā virsvalka. Tādu noziedznieku bija daži desmiti, ārstu pasaulē šobrīd ir desmit miljoni, bet argumentāciju par ārstu sodīšanas nepieciešamību likumdevēji balsta uz šo dažu desmitu neliešu padarītā.
Tātad – diskusija par ārstu kļūdām lielā mērā tika izvēlēta ļoti konkrētā datumā, un neatstāj sajūta, ka tieši 26. novembrī, pāris dienu pirms otrās mediķu akcijas pie Saeimas, bija vajadzīga kāda ārstiem neglaimojoša un klaji negatīva ziņa. Es nedomāju, ka tā bija iecerējis ārsts Andris Skride, kas vada Saeimas Sociālo un darba lietu komisiju, viņš itin labi saprot – kāpēc Kriminālkodeksa 138. pants ir kļūdains. Bet bija kāds, kas šos datumus savienoja.
Tā kā esmu par medicīnas kļūdām un slimnīcu darba organizāciju, pacientu drošības sistēmām un ārstu – pacientu, ārstu – pacientu radinieku komunikāciju rakstījis gan labos, gan sliktos brīžos, tāpēc arī šoreiz sniegšu rakstveida atbildi plašajam saviļņojumam sociālajos tīklos – kāpēc nedrīkst ārstu krimināli sodīt par kļūdu. Īpaši jau tāpēc, ka pasaulē nekur netiek slēpts – ārstu un medicīnas profesionāļu kļūda, neveiksme, neprecizitāte, intuīcijas vai zināšanu trūkums, nepilnīga ārstēšana ir trešais nāves iemesls pēc sirds un asinsvadu slimībām un onkoloģijas. Tas nenozīmē, ka katrs šis gadījums ir nozīmējis tūlītēju pacienta nāvi, bet, iespējams, ir to tuvinājis.
Tātad – kas ir šis slavenais 138. pants?
Krimināllikuma 138. pants. Ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana
(1) Par ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu vai par nolaidīgu to pildīšanu, ja šis nodarījums vainīgā neuzmanības dēļ izraisījis cietušajam smagu vai vidēja smaguma miesas bojājumu, —
soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz vienam gadam vai ar īslaicīgu brīvības atņemšanu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu.
(2) Par tādu pašu nodarījumu, ja tas izraisījis cietušā inficēšanos ar cilvēka imūndeficīta vīrusu vai B vai C hepatīta vīrusu, vai bijis par iemeslu cietušā nāvei, —
soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz pieciem gadiem vai ar īslaicīgu brīvības atņemšanu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu.
(Ar grozījumiem, kas izdarīti ar 12.02.2004., 21.05.2009. un 13.12.2012. likumu, kas stājas spēkā 01.04.2013.)
Laika periodā no 2011. līdz 2018. gadam kopumā ir ticis uzsākts 41 kriminālprocess pēc Krimināllikuma 138. panta.
Man uzreiz jānorāda, ka sociālajos tīklos šūmēšanos visvairāk radīja jurista, Saeimas deputāta Andreja Judina plašs ieraksts, kas iestājās pret labojumiem. Jau preventīvi prominents jurists (koalīcijas deputāts) pauda viedokli, ka Latvijas Ārstu biedrības aicinājums veikt izmaiņas likumā nav sabiedrības interesēs un ka Ārstu biedrība vispār aizstāv „klaju nolaidību” (kas netieši liek saprast – ja nu šī organizācija aizstāv „klaju nolaidību”, tad nevar būt nekādas runas par papildu budžetu veselībai, parakstiem Saeimas atlaišanai utt.).
Šeit vēlos Andreju Judinu citēt:
„Krimināllikuma 138. pantā ir paredzēta ārstniecības personu atbildība par profesionālo pienākumu nepildīšanu vai to nolaidīgu pildīšanu, ja tā rezultātā ir iestājušās smagas sekas – pacienta nāve, smags vai vidēja smaguma miesas bojājums, kā arī pacienta inficēšanās ar HIV, B vai C hepatīta vīrusu.
Kaut gan mediji regulāri informē par smagiem pārkāpumiem ārstniecības jomā, ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīgas pildīšanas pierādīšana ir sarežģīta un par šo noziedzīgu nodarījumu notiesāto personu skaits nav liels – parasti ne vairāk kā 2–3 cilvēki gadā, bet 2019. gadā tādu nav vispār.
Atbildība, kas ir paredzēta KL 138. pantā, nav saistīta ar Ārstu biedrības izcelto progresīvo novatorismu medicīnā, nepieciešamību veidot ārstniecības kultūru, izvērtēt kļūdas un mācīties, lai spētu no tādām izvairīties nākotnē. Arī šobrīd nekas neliedz izvērtēt situācijas un izdarīt attiecīgus secinājumus, lai nākotnē līdzīgas nelaimes nevarētu notikt. Ārstu biedrības vēstulē ir skaidri nomanāma vēlme, runājot par “ārstu kļūdām”, par kurām tiešam ne vienmēr būtu jāsauc pie kriminālatbildības, panākt atbildības noņemšanu par klaji noziedzīgu nolaidību, kas nevar tikt tolerēta.
Patlaban kriminālatbildība ir paredzēta par klaju ārstniecības personāla pienākumu nepildīšanu vai nolaidību gadījumos, kad tā radījusi smagas sekas. Tas, protams, neliedz iespēju diskutēt par KL 138. panta grozīšanu un ārstniecības personu atbrīvošanu no atbildības par paviršību un nolaidību. Tomēr, manuprāt, spēkā esošā KL 138. panta redakcija ir atbilstoša sabiedrības interesēm un ir nevis “nevajadzīga spriedze ārstu darbā”, bet preventīvs instruments, kurš, ja ne novērš pilnīgi, tad vismaz samazina nolaidību ārstniecības jomā un bezatbildīgu spēlēšanos ar pacientu dzīvībām.”
Man tomēr jāpaskatās nedaudz vēsturē – kāpēc Latvijas Krimināllikumā ir šāds pants, bet citām Baltijas un Rietumeiropas valstīm – nav.
Latvijas Krimināllikuma 138. panta līdzinieku Padomju Savienības likumdošanā 1924. gadā ieviesa ar Josifa Staļina stingru roku – Staļins uzskatīja, ka ārsti par kļūdu vai neārstēšanu jāliek cietumā. Turklāt tas notika laikā, kad Staļins pat negrasījās maksāt ārstam cik necik cienījamu algu, jo uzskatīja, ka labu ārstu tauta pabaros, bet sliktajam jāmirst nost. Attiecībā uz medicīnu Staļina propaganda radīja stereotipu – visi ārsti ir kukuļņēmēji. Šīs aksiomas publiskais blakusprodukts bija – ārsti ne velna nejēdz, jo pacienti mirst. Diemžēl agri vai vēlu mirst visi pacienti, un agri vai vēlu mirst arī visi ārsti paši kā pacienti. Bet Staļina likums saka – ja nu pacients ir miris, tātad – kaut kur ārsts ir kļūdījies.
Ārsts par kļūdu vai ārsts par neveiksmi atbilstoši padomju un postpadomju telpai ir tiesājams un apcietināms uz ilgiem gadiem, un šī norma palikusi gandrīz visā bijušās PSRS teritorijā līdz pat mūsdienām, tai skaitā Latvijā. Tiesa, no igauņu un lietuviešu krimināllikumdošanas šis pants ir pazudis, bet Latvijā nostiprināts un paplašināts.
Jādomā, ka Latvijas likumdevēji, kas atstājuši 138. pantu Krimināllikumā, cerējuši, ka likumam būs preventīva daba – lai nu dakteris, kas ir kaut ko sliktu izdarījis, tiktu sodīts un turpmāk nekad tā vairs nedarītu, kā arī ģenerālā prevencija – lai visi citi apkārt redzētu, cik bargi mēs Latvijā par šādiem noziedzīgiem nodarījumiem sodām un lai visi citi no jebkādām kļūdām atturētos. Patiesībā tas ir likumdevēja brāķis, kas nodara lielu postu iedzīvotāju veselības aprūpei un medicīnas attīstībai. Medicīnisks gadījums tiek pielīdzināts vispārējiem kriminālnoziegumiem, slepkavībām un par to tiek piespriests cietumsods, kas ir ilgāks nekā par nāvējošu bērna notriekšanu ar mašīnu dzērumā, turklāt uz gājēju pārejas pārsniedzot ātrumu.
Globāli galvenā atziņa medicīnā skan – mācīties no savām un svešām kļūdām, lai tās nekad vairs neatkārtotu. Ja kļūda tiek kriminalizēta, ja par iespējamu kļūdu ārstam draud vismaz ilga tiesāšanās, lieli morāli un materiāli zaudējumi, ja ne ilgstošs cietumsods, tad ārsts vienkārši vienmēr papīrus aizpildīs pareizi un nevienam neatzīsies, pat ja slimnieka stāvokļa pasliktināšanos vai nāvi ir izraisījušas medikamentu blaknes, konkrēta blakusslimība, antibakteriāla rezistence, anatomiska anomālija operācijas laukā utt. Mācīties no kļūdām (angļu learning from errors) nozīmē rūpīgi izpētīt sistēmiskos cēloņus, klīnikas un ārstniecības iestādes izveidotos kļūdu aizsargmehānismus, ārstniecības komandas sadarbības faktorus, saprast to, kas nenostrādāja, noskaidrot – kāpēc nenostrādāja, un atrast potenciālu pilnveidei.
Ir operācijas, kuru rezultāts jau iepriekš nesola pacientam saules mūžu un veiksmīgu operācijas rezultātu. Piemēram, aizkuņģa dziedzera operācijas nevar būt simtprocentīgi veiksmīgas, tās ir ļoti sarežģītas ar lielu risku, vismaz trešdaļa pacientu mirst arī pēc izcili veiktas aizkuņģa dziedzera operācijas. Diemžēl aizkuņģa dziedzera vēža pacientiem ir ļoti neliela iespēja ar šo diagnozi nodzīvot piecus gadus, vēzi lielākoties diagnosticē novēloti, kad bez operācijas pacients nomirtu dažu dienu laikā. Nosakot, ka neviens pacients pēc operācijas nedrīkst mirt, jo tad šī nāve tiks uzskatīta par kļūdu, nozīmē – neviens ķirurgs neriskēs operēt nevienu aizkuņģa dziedzera slimnieku.
Katram gadījumam vai negadījumam ir cēlonis. Ja negadījums notiek pirmoreiz, tā varētu būt nejauša neveiksme. Ja tāds pats gadījums notiek otrreiz, tad tas ir iemesls to analizēt un novērst tā iespējamību, iesaistot visus, kas komandā nodarbojas tieši ar konkrēto jautājumu. Un šis ir tas stāsts – vai nu mēs mācīsimies, vai nemācīsimies no savām un svešām kļūdām. Ja likums saka, ka visas kļūdas ir jātiesā, tad vairākums kļūdu tiek noslēptas, neviens tās neanalizē un līdzīgi negadījumi būs arī trešo un ceturto reizi. Tiesa, ir ļoti grūti runāt par identisku kļūdu, jo nav divu vienādu pacientu, identisku simptomu, situāciju. Par medicīnisku kļūdu mēs uzskatam negadījumu vai notikumu (ir sastopams arī gandrīz negadījums/nevēlams notikums), kas ir novēršams pastāvošo medicīnisko zināšanu ietvarā, tātad – pats notikums, kurā bez cilvēka (ārstu, māsu un citu medicīnas profesionāļu darbības kļūdām, kļūdainiem lēmumiem vai nepareiziem rīcības plāniem) zināma loma ir daudziem citiem faktoriem, parasti – ārstniecības komandas, klīnikas, iestādes vai pat nacionālā līmeņa faktoriem.
Tipiskās cilvēka kļūdas visbiežāk rodas situācijas uztveres dēļ. Cilvēks nav spējīgs koncentrēties vienlaikus uz visu, cilvēka uztvere ir ietekmējama, cilvēks var izlasīt to, kas konkrētā dokumentā pat nav uzrakstīts, var sadzirdēt citādi, nekā kāds to ir teicis vai domājis, nereti arī to nosaka aizmāršība (mūsu priekšstati par atmiņas kapacitāti ir pārspīlēti, cilvēks var atcerēties arī to, kas vispār nav bijis), jo cilvēks ir interesanta būtne, uz cilvēku vien nedrīkst balstīt visu drošību – sistēmas, kas ir balstītas tikai un vienīgi uz cilvēka atmiņu, uzmanību, vērību, ir nedrošas un agri vai vēlu rada kļūdu. Diemžēl medicīnā cilvēka kļūda var maksāt dzīvību. Jābūvē droša sistēma, kurā grūti kļūdīties, bet kļūdas faktu, iespējamu novirzi ārstēšanā var ātri uzķert un koriģēt.
Dažas tēzes pārdomām
Mīļajiem pacientiem es vēlos likt vienkārši pārdomāt par dažām aksiomām, ko ārsti zina, bet parasti skaļi nesaka. Netīšām pabradāšu pa ķirurgu lauciņu, bet tieši tāpat ir jebkurā medicīnas nozarē.
(i) Katra operācija un katra manipulācija katra ārsta dzīvē kādreiz ir pirmā. Kriminālkodeksa 138. pants skaidri pasaka – nekādā gadījumā ārsts nedrīkst operēt kaut ko pirmo reizi, viņam ir jābūt fantastiskai pieredzei un pilnīgām zināšanām par šo operāciju.
(ii) Tieši puse ķirurgu operē sliktāk par vidējo ķirurgu. Ierindas ārsts sniedz palīdzību. Ja kāds ārsta palīdzību traktē kā kļūdu, lieta nonāk tiesā, kur tiesnesis, prokurors, advokāts (neviens no viņiem lāgā medicīnu nesaprot, tiesa, Latvijā praktizē daži advokāti ar ārsta izglītību) pieaicina ekspertus. Ekspertam (profesoram, metodes izstrādātājam, šauram speciālistam) no tiesu medicīnas ekspertīzes telpas vienmēr ir labāk redzama iespējamā kļūda nekā šim ierindas ārstam reģionālā slimnīcā, praksē vai neatliekamās palīdzības izsaukumā pie pacienta gultas ar satrauktiem radiniekiem apkārt, sliktu apgaismojumu, vidusmēra aprīkojumu un 24 stundu dežūras pēdējā stundā.
(iii) Spārni ir apgriezti ārstu arodtiesai. Ar Andas Čakšas svētību izdevās panākt, ka arodtiesa nevar saņemt medicīnisko dokumentāciju. Tas nozīmē, ka ārsti paši nevar analizēt iespējamo kļūdu vai neveiksmi.
(iv) Kļūdas kriminalizēšanai ir vēl kāds negatīvs efekts – ārsti, baidoties riskēt, nodrošinās ar nevajadzīgiem papildu izmeklējumiem un manipulācijām un tādā veidā ievelk laiku, bet iespējamā operācija zaudē savu jēgu un kvalitāti.
(v) Kļūda, neveiksme, nevīžība, nevērība un nolaidība ir pilnīgi dažādi jēdzieni, taču, iepazinies ar Krimināllikuma 138. pantu, izmeklētājs, prokurors, advokāts šos jēdzienus sajauc pēc savas revolucionārās pārliecības. Formāli Latvijā dokumentāli pierādītu ļoti nopietnu kļūdu (izoperē ne to kāju, izoperē ne to pacientu) nav, bet iespējams, ka ir, tikai Latvijā ārstniecības personas ir iemācījušās kļūdas neuzrādīt, jo izmeklētājs, prokurors un pretējās puses advokāts var šo kļūdu uzskatīt par nolaidību un tādā gadījumā ārstu krimināli sodīs. Tā nu sanāk, ka Latvijā nav ķirurģisku komplikāciju. Nav problēmu, nav pilnveides, bet pilnveide ir iespējama tikai nenosodošā gaisotnē, nevis Krimināllikuma ēnā.
(vi) Attiecībā pret iespējamu noziedzīgu nodarījumu vismazāk palīdz tieši policista vai prokurora revolucionārā pārliecība. Piemēram, policists vai prokurors uzskata, ka ārsts nozīmējis pārlieku lielas pretsāpju līdzekļu devas, un savu pārliecību smēlies tablešu paciņas anotācijā, bet ārsts ir vadījies pēc principa – noņemt vēža slimniekam sāpes, kad iepriekšējā (vai zāļu ražotāja dokumentos ierakstītā draudzīgā) deva vairs nelīdz. Bet policists vai prokurors paliek pie sava – lielāka zāļu deva ir ārsta kļūda.
Noslēgumā es vēlos īsi atstāstīt ārsta Uģa Gruntmaņa stāstīto šajā Saeimas Sociālo un darba lietu komisijas sēdē. Kāds Hārvarda universitātes vadošais asinsvadu ķirurgs pacientam izoperēja otru (nevis slimo) kāju. Protams, sacēlās milzīgs sašutums, parādījās prasība ārstu pilnībā atstādināt no operācijām, atņemt diplomu, iesēdināt cietumā. Slimnīcas direktors atteicās to darīt, jo, pirmkārt, šis bija tiešām unikāls, talantīgs ārsts, bet, otrkārt, šis ārsts daudz vairāk pārdzīvoja šo situāciju, nekā to bija iedomājušies visi publiskie brēcēji. Vēlāk šis ārsts kļuva par vēstnesi precīzai metodei, kas novērš šādas kļūdas (šī metode saistīta ar pārtraukumu jeb time-out un visu jautājumu precizēšanu operācijas komandai).
Mūsu mērķis ir pacientu drošība.
Profesors Jānis Stradiņš
Gertrūde Eniņa
