Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents
Katru gadu oktobrī Latvijas prese, televīzija un elektroniskie mediji ar degunradža taisnprātību metas virsū medicīnai. Kā likums, tiek atrasts gadījums, kurā kāds pacients ir miris. Neesmu sazvērestību teoriju aizstāvis, bet šī aktivitāte gadu no gada sakrīt ar budžeta sastādīšanas laiku, un rodas iespaids, ka lielais režisors tādējādi pasaka tautai un Saeimai, ka medicīnai vajag mazāk līdzekļu, bet dzelzceļa elektrifikācijai, VID ēkai, zelta tiltam, jauniem tramvajiem, īpašajai pašvaldībai vai tās ostas infrastruktūrai – vairāk.
Lasot Latvijas presi un interneta portālus, bet īpaši – skatoties televīziju, rodas iespaids, ka cilvēki dzīvotu saules mūžu, ja ne tie mediķi. No katriem desmit jautājumiem, ko man uzdod žurnālisti, pieci ir par neesošo veselības aprūpes finansējumu, bet otri pieci – agresīvi un ar pārliecību, ka viens vai otrs pacients nomiris tikai mediķu dēļ un ka ārsts būtu tūlīt jāsoda vismaz ar cietumsodu, ja ne nāvessodu. Pēdējā gadā neesmu sastapis nevienu žurnālistu, kam būtu zināms, ka cilvēki piedzimst un nomirst, ka Latvijā gadā nomirst aptuveni 29 tūkstoši cilvēku un ka pārredzamā nākotnē nomirsim arī paši. Visai drīzā nākotnē, vismaz no vēstures viedokļa, nomirs gan šo rindu rakstītājs, gan lasītāji. Vismazāk par nāvi ir dzirdējuši politiķi un ierēdņi. Latvijas Ārstu biedrības kongresā, kur paliatīvās medicīnas guru Vilnis Sosārs vadīja sēdi par miršanu un nāvi kā dzīves un medicīnas sastāvdaļu, ministrija pārstāvēta nebija, kur nu vēl Saeima.
Tātad – pēdējo nedēļu visi iespējamie informācijas kanāli ar asarām acīs un reitinga celšanas degsmi apraksta gadījumu Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, kur mirušu pacienti atslēdza no mākslīgās elpināšanas iekārtām. Patīk kādam vai ne, bet cilvēks ar smadzeņu nāvi ir miris, pat ja viņa vietā elpošanu un/vai asinscirkulāciju nodrošina aparatūra. Sāksim ar to, ka paciente, par kuras nāvi tik dedzīgi satraucas dzeltenā prese, bija ar diagnosticētu smadzeņu nāvi. Nekad, nekur pasaulē neviens cilvēks pēc smadzeņu nāves nav spējis pastāvīgi funkcionēt. Toties cilvēces iespējas pagarināt kāda individuāla cilvēka eksistenci ir diezgan lielas. Izraēlas 11. premjerministrs ģenerālis Ariels Šarons pārcieta insultu 2006. gada 4. janvārī un komas stāvoklī pie mākslīgās plaušu ventilācijas bija līdz 2014. gada 11. janvārim – bez jebkāda kontakta, bez smadzeņu darbības. Viņa ilggadējā koma bija par iemeslu virknei medicīnas filozofijas izmaiņu uz zemeslodes, kā arī atziņai, ka nevis sirdsdarbības neesamība, bet gan smadzeņu nāve ir uzskatāma par nāves faktu. Latvijas likumdošana atšķirībā no lielas daļas Eiropas valstu likumdošanas paredz par smadzeņu nāves faktu pārliecināties vēl 24 stundas.
Medicīnas lielā problēma ir apstāklī, ka žurnālisti plaši var izrakstīties no pacienta radinieku vai garāmgājēju viedokļa, bet nekad nevar pilnībā tikt pausts speciālistu viedoklis – to vienkārši liedz Pacientu tiesību likums. Visas publiskās diskusijas notiek „vienos vārtos” – ārstu kāds drīkst nosaukt par slepkavu, nosaukt vārdā un uzvārdā, paziņot viņa adresi un aprakstīt ģimeni, bet ārstam likums liedz izpaust pat tādas lietas, kas viņu varētu attaisnot. Šajā gadījumā ārsti, kura precīzi izpildīja pasaules vadlīnijas un Ministru kabineta noteikumus Nr. 215 „Kārtība, kādā veicama smadzeņu un bioloģiskās nāves fakta konstatēšana un miruša cilvēka nodošana apbedīšanai”, publiski nosauca par slepkavu, bet viņai iespējas paust savu viedokli un izskaidrot realitāti nav nekādas. Es nepārmetu aizgājušās pacientes tuviniekiem, kas zaudējuši mīļu cilvēku, bet žurnālistiem un portālu redaktoriem, kas apzināti grauj Latvijas medicīnas prestižu. Manuprāt, vienīgā aka, kurā nevienam nevajadzētu spļaut, ir slimnīcu reanimācijas nodaļa, kura parasti ir pēdējā iespēja un ļoti bieži – lielā iespēja palikt robežšķirtnes šajā pusē.
Pie kā noved ņirgāšanās par ārstiem, šajā gadījumā ņirgāšanās par ļoti pieredzējušu, cilvēcīgu un profesionālu anestezioloģi, reanimatoloģi, kas savā dzīvē izglābusi tūkstošiem dzīvību, vadījusi smagāko reanimācijas nodaļu valstī un lielā mērā uzskatāma par jomas līderi? Amerikā nepārtrauktās tiesāšanās ar mediķiem noveduši pie situācijas, kad netiek operēti un reanimēti pacienti ar ļoti augstu nāves vai invaliditātes risku. Es pieļauju, ka konkrētā paciente daudzās pasaules valstīs nemaz nebūtu operēta un nebūtu mēģināts cīnīties ar pamatslimību, kas pie nāves, iespējams, būtu novedusi gauži ātri.
Patiesībā Latvijā jebkuru sarežģītu tēmu pieņemts aizslaucīt pagultē un publiskajā telpā ņemties ap stāstiem „tas redzēts ar šo”, „šis nopircis mašīnu”, bet „tie divi sakāvās un viņš viņai atņēma darbu paša uzņēmumā”. Par nāvi Latvijā nerunā, un man nav datu, ko par eitanāziju, asistētu nāvi vai ilgstoša termināla stāvokļa uzturēšanu domā iedzīvotāji. Latvijas Ārstu kongresu gaidot, Latvijas Ārstu biedrība veica aptauju, kurā piedalījās 2644 ārsti, un viņiem līdzīgi jautājumi tika uzdoti. Liela daļa kolēģu bija ļoti rezignēti par iespēju palīdzēt pacientam aiziet no dzīves, ja viņa dzīves kvalitāti galēji apdraud sāpes, slimības izpausmes vai pilnīgs smadzeņu darbības trūkums. Toties lielākā daļa no kolēģiem attiecībā uz sevi norādīja, ka viņi vēlētos, lai viņiem šādā veidā palīdzētu aiziet no dzīves, nevis palikt par aparatūras piedēkli. Šo rindu autors arī uzskata, ka nevēlētos, lai paša ķermenis kaut kādu laiku tiktu piepūsts ar gaisa un skābekļa maisījumu brīdī, kad smadzenes būtu beigušas funkcionēt.
Tiem, kas tikuši līdz šai vietai, nobeigumā es vēlētos citēt ārstu Ivaru Krastiņu, kura ģeniāls raksts par dzīvību, nāvi un starpstāvokļiem publicēts žurnāla „Latvijas Ārsts” septembra numurā:
„Cilvēku attiecības ar nāvi ir visai sarežģītas, un pārsvarā to pamats ir emocijas, visbiežāk bailes, dusmas, sajūta “es neesmu to pelnījis”. Mēģinājumi atdalīt emocijas un apskatīt nāves problēmu racionāli lielākoties ir uzspēlēti un nedabiski, tāpēc nav īpaši ticami. Franču rakstnieks un filozofs Albērs Kamī rakstīja: “Tā kā mēs visi reiz nomirsim, tad pats par sevi saprotams, ka nav svarīgi, kad un kā tas notiks” –, tomēr šāda bravūrīga attieksme atgādina tautas pasakas āža pēc padzeršanās teikto: “Ne par pašu vilku nebēdāšu!” Loģiski analizējot, bailes no nāves ir pārsteidzošas – nāve ir tikpat normāls dzīves gaitas posms kā dzimšana: “Viss, kas piedzimst, noteikti nomirst,” (Bhagavad Gita 2:27); “nāve nav dzīves pretmets, tā ir dzīves daļa” (Haruki Murakami, “Blind Willow, Sleeping Woman”). Ja, racionāli domājot, mēs lieliski saprotam, ka piedzimšana neizbēgami novedīs pie nāves, tad kāpēc dzimšana tiek uzskatīta par priecīgu notikumu, bet ap tikpat dabīgu notikumu – nāvi, kas ir tiešas sekas dzimšanai, ir tik daudz drūmu emociju, baiļu, sēru u.c. pārsvarā negatīvu lietu? Tam ir vairāki iemesli; tostarp neziņa, kultūrvides un reliģiski uzstādījumi un precīzu medicīnas datu trūkums. Bailes no nāves ir bailes no nezināmā, kas īsi un precīzi parādīts tautas dziesmā: “Mīlē mani šī saulīte, viņa saule nemīlēja: šī saulīte man zināma, viņa saule nezināma” (407, Krustpils pagasts). Cilvēkam šķiet, ka par dzīvības tapšanu, attīstību un pašu piedzimšanu viņš zina pietiekami daudz, turpretī par nāvi neviens nezina, kad un kā tā notiks, kas būs pēc tam un vai vispār kaut kas būs. Bailes no nezināmā var mēģināt neitralizēt ar zināmo, proti, ar ierastu vidi, ierastiem ļaudīm, lietām un rituāliem. Tāpēc lielākā daļa cilvēku noteikti gribētu nomirt mājās, pie sev tuviem cilvēkiem un lietām, bet reti kam tas izdodas – lielāko daļu uz nāvi slimo aizved uz slimnīcu, kas pēdējos brīžus pirms nāves padara daudz nepatīkamākus, pilnus negatīva stresa un nodzīvotā mūža necienīgus. To nosaka vairāki faktori, pirmkārt, piederīgo bailes no tuvinieka miršanas procesa bieži ir daudz stiprākas par paša mirēja gribas respektēšanu, otrkārt, neizpratne un neziņa – vai tiešām šoreiz jau ir viss, varbūt slimnīcā vēl var kaut ko darīt, un piederīgais turpinās dzīvot. Par mirēja dzīves kvalitāti un par to, vai pats slimnieks grib turpināt savas ciešanas, tādos brīžos parasti nedomā, daudz svarīgāk šķiet, ko teiks kaimiņi un radu tantes.”
Un vēl nedaudz no Ivara Krastiņa apraksta par smadzeņu nāvi, tikai saīsinātā formā, iepriekš lūdzot godātajam kolēģim atvainošanos par pašdarbniecisku teksta īsināšanu:
„Cilvēka smadzeņu svars ir apmēram 1500 g, tās veido ap 86 miljardiem neironu, no kuriem tikai 19% atrodas smadzeņu garozā un apmēram tikpat daudz cita tipa šūnu. Smadzenēm ir trīs galvenās funkcijas – kognitīvā, integratīvā un hormonālā līdzsvara nodrošināšana. Lai gan cilvēki sevi uzskata par radības kroni, salīdzinot ar citiem zīdītājiem, ne smadzeņu svars, ne kopējais neironu skaits, ne neironu skaits smadzeņu garozā cilvēkam nav vislielākais, piemēram, zilonim lielāks kopējais neironu skaits, savukārt okeāna delfīniem ir daudz vairāk neironu smadzeņu garozā. Kognitīvā funkcija ir informācijas uzkrāšana, problēmu risināšana un lēmumu pieņemšana. Lai to realizētu, nepieciešama sapratne, uztvere, sensorā informācija, informācijas novērtēšana (judgement) un secinājumu izdarīšana (reasoning), to ietekmē atmiņa, attieksme, emocijas, sociālie apstākļi. Hormonālo līdzsvaru realizē atgriezeniskā saite starp neironiem nervu sistēmā un hormonālo sistēmu (hipotalāma-hipofīzes ass). Integratīvā funkcija kontrolē mijiedarbību ar apkārtējo vidi, apstrādājot informāciju no ārējiem kairinājumiem un iekšējiem signāliem un reaģējot uz to. Smadzeņu nāves koncepcija par dzīvības galveno pazīmi uzskata apziņu, savukārt apziņu nosaka divi fizioloģiski komponenti: nomods un sapratne. Nomodu izraisa impulsi no ascendējošās retikulārās aktivējošās sistēmas, kas caur pons, hypothalamus mugurējo daļu un thalamus izraisa pamošanos no miega vai atgriešanos nomoda stāvoklī. Sapratne ir visu kognitīvo un afektīvo garīgo funkciju kopums, un tā nozīmē, ka dzīva būtne apzinās savu eksistenci un gan iekšējo, gan ārējo pasauli. Neatgriezenisks un nepārtraukts nomoda un sapratnes zudums nozīmē indivīda nāvi, neraugoties uz to, ka turpinās vairākas nozīmīgas, tradicionālajā izpratnē ar dzīvību saistītas funkcijas, piemēram, sirds saraujas, ir perifērais pulss, āda ir sārta, siltāka par apkārtējo vidi, mātes miesās turpina attīstīties bērns, brūces dzīst, organisms sekmīgi novērš infekciju, iespējamas atsevišķas ekstremitāšu kustības, piemēram, Lācara reflekss (roku pacelšana un sakrustošana uz krūtīm; refleksa loks iet caur muguras, bet ne caur galvas smadzenēm) u.c. Smadzeņu nāves koncepcijas pamatā ir divi pieņēmumi, pirmkārt, noteicošais visa organisma darbības regulators un vadītājs ir smadzenes, kad smadzenes gājušas bojā, organisms kā vienots veselums beidz pastāvēt, otrkārt, ja kāda no organisma funkcijām tiek uzturēta mākslīgi, to var neņemt vērā, nosakot, vai būtne ir dzīva vai nav, piemēram, cilvēks, kas neelpo, bet kam smadzeņu darbība saglabāta, uzskatāms par dzīvu. Abi pieņēmumi ir loģiski un atbilst domājošas būtnes priekšstatam par dzīvību, tomēr tos pieņem nebūt ne visi un ar tiem saistītas nopietnas problēmas. Smadzeņu nāves ideja ir klajā pretrunā ar tradicionālo izpratni par dzīvību un nāvi, saskaņā ar kuru miris ir auksts, zils, stīvs, bet pacients ar smadzeņu nāvi var būt gan silts, gan sārts, gan saglabātām kustībām. Visai grūti ieskaidrot piederīgajiem, kas stāv pie pacienta gultas intensīvās terapijas nodaļā, ka viņu tuvinieks kā saprātīga, domājoša būtne ir gājis bojā, kaut arī krūškurvis cilājas (tas nekas, ka mākslīgās plaušu ventilācijas aparāta darbības rezultātā), āda ir sārta un silta un saglabāts perifērais pulss. Sapratne kā spēja apzināties savu eksistenci un iekšējo un ārējo pasauli ir jēdziens, kura vērtējums ir neizbēgami subjektīvs, kas var radīt nopietnas problēmas.”
Piezīme: es jau izlasīju murgus un ļaunumu pie rakstiem par konkrēto nāves gadījumu, komentārus pie šī raksta nelasīšu.
LatvijasJaunoārstuasociācija
Premjera kabinetā sastrīdējos ar veselības ministri Andu Čakšu par viņas komandētās Veselības inspekcijas staļiniskajām represijām pret ģimenes ārstiem. Noklausījos, ka neesmu džentlmenis un pat ne vīrietis, ja varu nostāties pret viņu (sievieti) to tur (slikto) pusē. Tiesa, ģimenes ārsti gandrīz 90% ir sievietes, ir dzīves un darba nomāktas, algu saņem daudzkārt mazāku nekā ministre, nedzīvo privātmājās, strādā dienu, mājas vizītēs brauc vakaros, bet uz telefona zvaniem atbild naktīs. Un ministrija tādēļ 606 (dati pirmdienas rītā, 14. augustā) ģimenes ārstiem veikusi agresīvas pārbaudes un viņus sodījusi par visiem iespējamiem sīkumiem, bet šobrīd viņiem nemaksā kapitācijas naudu, proti, algu. Šīs nemaksātās kapitācijas dēļ algu nesaņems arī ārsta palīdze un medicīnas māsa, kā arī reģistratore – arī šīs visas ir sievietes, un šeit runa nav par slimnīcas valdes priekšsēdētājas vai ministres algu un uzkrājumiem, bet vienkāršas sievietes minimālo algu – sev, ģimenei, bērniem.