25.decembris 2016  www.kasjauns.lv

Lai kāda būtu vēža terapija, tai ir jābūt kompleksai pieejai, saka Veselības ministrijas galvenā speciāliste onkoloģijā, Starptautiskā Viroterapijas centra medicīniskā direktore, Rīgas Stradiņa universitātes asociētā profesore Dace Baltiņa.

Pēc 30 onkoloģijā nostrādātiem gadiem profesore šovasar pieņēma Starptautiskā Viroterapijas centra piedāvājumu pievienoties komandai un tika ierauta vēl nesen medijos plaši cildinātā onkolītiskā viroterapijas līdzekļa “Rigvir” nomelnošanas kampaņā. Profesore nekomentē kolēģu izteikumus, kas apšauba šīs pretvēža zāles.

Pēc 30 onkoloģijā nostrādātiem gadiem profesore šovasar pieņēma Starptautiskā Viroterapijas centra piedāvājumu pievienoties komandai un tika ierauta vēl nesen medijos plaši cildinātā onkolītiskā viroterapijas līdzekļa “Rigvir” nomelnošanas kampaņā. Profesore nekomentē kolēģu izteikumus, kas apšauba šīs pretvēža zāles.  Atsevišķi mediji par saviem apgalvojumiem jau atvainojušies, taču profesore neslēpj – onkoloģijā ir problēmas. Viena no tām – ārsti patiešām nerunā ar pacientiem.

Ja cilvēks aiziet citur, kad vienā vietā nostrādājis 30 gadu, tas ir ļoti pārdomāts lēmums, nevis mirkļa eksplozija. Viens no šiem pārdomu cēloņiem – es jutu, ka Latvijas Onkoloģijas centrā ir iestājusies zināma… negribu to saukt par stagnāciju (tas būtu pārāk skaļi teikts), bet – rutīna. Katrs dara savu darbu, visi ir neapmierināti, bet paši mainīt neko īpaši negrib.
Šis piedāvājums bija ļoti aizraujošs. Darbs, ko tagad daru, man tiešām dod milzīgu gandarījumu un baudījumu, un šeit es arī strādāju ar onkoloģiskiem slimniekiem tā kā gadiem to esmu darījusi “Dzīvības koka” vasaras nometnēs vēža pacientiem.

Vajadzīgas pārmaiņas
Ja paskatāmies, kas onkoloģijā noticis pēdējā pusgadsimta laikā (no kuriem 30 gadi risinājušies manā acu priekšā – parādījušies jauni medikamenti, jauna aparatūra, jaunas diagnostikas un terapijas iespējas, kādu nebija, kad sāku strādāt) tad, neraugoties uz inovācijām, diemžēl tie rati stāv uz vietas. Viens velk uz augšu, viens pa labi, viens pa kreisi, un rati neizkustas. Tas ir arī pasaules fenomens. Ja atceramies, 1971. gadā ASV prezidents Ričards Niksons Amerikā parakstīja memorandu par cīņu ar vēzi. Šodien redzam, ka šī cīņa turpinās, bet arī kritušo armija būtiski nesamazinās.

Protams, tas ir ļoti cieši saistīts ar to, ka joprojām nevaram, godīgi, liekot roku uz sirds, atbildēt, kāpēc vēzis attīstās. Jebkura ārstēšana ir saistīta ar to, ka zinām potenciālo iemeslu, kas slimību varētu izraisīt, un uz to attiecīgi iedarboties. Šobrīd, kā saka, katrs deķīti velk uz savu pusi, un farmācijas industrija, tāpat arī aparātu industrija ir ļoti ieinteresētas savu nišu noturēt un sludināt, ka tas, ko viņi piedāvā, ir labākais, kas vien var būt.

Kopumā mēs šobrīd strādājam ļoti trafareti – ir noteikta slimība, noteikta stadija, tātad būs noteikta operācija, starošana, ķīmija. Viss! Bet tad man gribas citēt Blaumani: “Bet kas gan tādam ziņu dos par brīnumiem meža biezokņos?”
Es saprotu, ka būs ārsti, kas teiks, ka Baltiņa ir galīgi prātu izkūkojusi, bet pēc 30 gadiem, kas nostrādāti klasiskajā onkoloģijā, tu nevilšus nonāc pie slēdziena – kaut kas nedarbojas līdz galam, kaut ko vajag darīt citādi!

Svarīga ir saruna
Starptautiskā Viroterapijas klīnika (Global Virotherapy Cancer Clinic) unikāli atšķiras no citām vēža klīnikām, jo mēs ļoti daudz runājam ar pacientiem. Problēma ir tā, ka ārsti nerunā ar pacientiem. Un atkal gribu teikt, ka tā nav tikai Latvijas ārstu problēma. Strādājot šajā klīnikā, kur pie mums ārstējas cilvēki, kas pirms tam pabijuši ļoti smalkās un slavenās klīnikās, viņi visi sūdzas, ka ārsti nepietiekami runā, nepietiekami izskaidro, uztic šo darbu māsai, kas varbūt ir iemācījusies pantiņu, kā runāt, bet viņa nav ārsts un nevar atbildēt uz to, ko pacients grib dzirdēt. Tāpēc es teiktu tā: zāles ārstē, vārds dziedina, bet pārdomāts, īstajā brīdī un pareizajā intonācijā pateikts vārds, spēj darīt brīnumus.

Attieksme ir ļoti būtiska. Piemēram, empātija, ko mēs uzskatām, ka tā ir medicīnas pamatu pamats, – tā nav iedzimta īpašība. Empātiju, gluži tāpat kā pieklājības normas, mēs iemācāmies. Mums ir savs profesionālais žargons, savi izteiksmes veidi un arī empātija. Līdzjūtīgi uzrunāt cilvēku, mēģināt viņu saprast – tas neprasa pārcilvēciskus spēkus.

Vēl mūsu klīnikas pievienotā vērtība ir ļoti plašs papildu terapiju loks, ko piedāvājam. Proti, tā ir psihoterapija, fizioterapija, ergoterapija, adatu terapija, mākslas terapija. Tā ir pieredze, ko guvu jau onkoloģisko pacientu atbalsta biedrības “Dzīvības koks”  nometnēs – šie momenti ir ārkārtīgi svarīgi un to mērķis ir viens – mudināt cilvēkā iespēju un drosmi dabūt no sevis ārā smagumu. Ne velti pasaulē pēdējos gados ļoti daudz runā (protams, viņus mēģina visādi marginalizēt) gan par psihoemocionālo, gan prāta un ķermeņa attiecību, gan par organisma vides stiprināšanu – vai tā būtu imūnā sistēma, vai mitohondriji, vai kādi citi elementi. Jo ilgāk strādāju, jo vairāk sāku novērtēt, ka tam ir savstarpēja saistība.

Onkoloģijas centrā bija psihoterapeits, kas strādāja uz nepilnu slodzi, jo vairāk slimnīca nevarēja atļauties. Bet citi ārsti jau nemudina pacientu vērsties pie šāda speciālista. Un Latvijā ir ļoti maz psihoterapeitu, kas ir gatavi strādāt ar fiziski ļoti smagi slimiem cilvēkiem.

Psihoterapeiti parasti risina neizdevušos mīlestību, ģimenes problēmas, vēl ko, bet cilvēkam, kam jau ir slima soma jeb miesa, ir vajadzīga citāda terapija. Psihoterapeite, kas strādā Starptautiskajā Viroterapijas klīnikā, gandrīz desmit gadu strādā tikai ar onkoloģiskiem slimniekiem. Viņa zina šo cilvēku galvenās problēmas. Un bieži nemaz nevajag ilgstošus seansus. Pietiek ar vienu izrunāšanu, un cilvēks mainās, viņam notiek “klikšķis” un viņš saprot, ka var pats kaut ko darīt – kaut vai mainīt savu attieksmi.

Iespējams, no manas mutes tas izklausītos pompozi, ja es teiktu, ka vēzis ir psihosomatiska slimība, bet psihe ir ļoti saistīta ar somu, un to mēs nekādi nevaram noliegt. Es domāju, visi kolēģi manā specialitātē zina, ka tad, ja cilvēkam pēdējā gada, pusotra laikā ir bijuši fiziski vai psihoemocionāli ilgstoši pārdzīvojumi vai distress, pēc kāda laika parādās slimība. Ne tikai vēzis, stress izprovocē arī citas slimības. Spriedze, ja tā ir ilgstoša, neapšaubāmi rada veselības problēmas, un būtu naivi iedomāties, ka tā nav.

Tracis ap “Rigvir”. Nav pētījumu? Nav taisnība!
Pirmkārt, šis medikamentsnav ne alternatīva, ne komplementāra, ne netradicionāla medicīnas metode, kā to mēdz apzīmēt. Tā ir visā pasaulē oficiāli atzīta terapija, ko mēs saucam par imūnterapiju. Imūnterapijas veidi ir dažādi –  ir monoklonālās antivielas, T šūnu terapija, onkolītiskie vīrusi, pie kuriem pieder arī Latvijas oriģinālmedikaments. Teikt, ka šīs zāles ir alternatīvās medicīnas līdzeklis vai palīglīdzeklis – tā ir tendencioza faktu pasniegšana.

Otrkārt, nav taisnība, kapar šo medikamentunav pētījumu. Preparāts tika atklāts 50. gadu beigās un 60. gadu beigās tika dota oficiāla atļauja Latvijas (toreiz LPSR) Veselības ministrijā sākt izmēģinājumus ar cilvēkiem (tos vēl nesauca par klīniskajiem pētījumiem). Vēlāk nāca Vissavienības rīkojums sākt šī līdzekļa izpēti arī Krievijas klīnikās – Saratovā, Maskavā. Būtībā to, ka pētījumi apsīka, lielā mērā izraisīja Padomju Savienības sabrukums.

Visvairāk materiāla bija savākts tieši par melanomu. Tas nenozīmē, ka nebija materiāla par citiem audzējiem – gan no izmēģinājumiem ar laboratorijas dzīvniekiem, gan šūnu līnijām, gan ar cilvēkiem. Medikamentstika reģistrēts ar to pierādījumu līmeni, kāds Padomju Savienībā eksistēja un atbilstoši tā laika prasībām. Mēs taču neapstrīdam citus līdzekļus, kas ir reģistrēti pirms Eiropas Savienības dibināšanas!

Mēs šobrīd ļoti strādājam, lai sakārtotu medicīnisko dokumentāciju, taču noorganizēt Latvijā plašu klīnisko pētījumu ir gandrīz neiespējami. Un tie apoloģēti, kas saka, ka medikamenta efektivitāte nav pierādīta, būtībā arī pasaka, ka nedos šīs zāles pacientiem izmēģināšanai. Ja Latvijas Onkologu ķīmijterapeitu asociācija publiski stāsta, ka šis vīruspreparāts – tas ir nekas –, tad kādas mums varētu būt iespējas noorganizēt Latvijā klīnisko pētījumu, kas atbilstu visiem kritērijiem? (Medikamentu pacientam drīkst nozīmēt tikai onkologs ķīmijterapeits – red.)

Klīniskie pētījumi ir arī ļoti dārgi, viena pētījuma izmaksas – tie ir miljoni eiro. Turklāt tas prasītu ļoti ilgu laiku. Cilvēks grib risinājumu šodien. Lai gan – kas notiek Latvijas Onkoloģijas centrā? Pacientam tiek nolasīta lekcija, cik slikta ir onkolītiskā viroterapija, un ko dod vietā? Neko. Novēro. Nav noslēpums, ka melanoma pirmajā un otrajā stadijā gan pēc ESMO (The European Society for Medical Oncology), gan pēc NCCN (The National Comprehensive Cancer Network), Amerikas vēža ārstēšanas vadlīnijām, tiek vai nu novērota, vai iekļauta kādā klīniskajā pētījumā. Arguments – ja ir pirmā vai otrā stadija, tad 90% pacientu tāpat dzīvos piecus gadus.

Onkoloģijā ir tāds jēdziens “piecgadu dzīvildze”. Būtībā surogātrādītājs, ļoti izdevīgs, kas parāda, cik daudz cilvēku piektā gada beigās ir fiziski dzīvi. Attiecīgi par viņiem nav informācijas, ka viņi būtu dažādu iemeslu dēļ miruši. Vai viņi ir veseli? Tas ir cits jautājums.

Zāles tikai melanomai
Bieži izskan viedoklis, ka mēs izmantojam zāles citām indikācijām. Jā! To sauc par “off – label use” praksi, kad medikaments (tas attiecas tikai uz reģistrētiem medikamentiem, neatkarīgi no tā, vai tie ir reģistrēti Latvijā, Amerikā, Eiropā vai kur citur pasaulē), tiek lietots citām indikācijām, citām vecuma grupām, citādā devā un citādā lietošanas režīmā, kā tas ir parādīts zāļu aprakstā.

Zāļu apraksts ir oficiāls dokuments, kas pasaka: šo medikamentu drīkst lietot noteiktai indikācijai, konkrētā devā un tamlīdzīgi. Pasaulē apmēram piektā daļa visu medikamentu tiek lietoti citādi, nekā tas ir aprakstīts zāļu aprakstā. Nozares, kurās tas notiek visbiežāk, ir onkoloģija, pediatrija, HIV/AIDS ārstēšana un psihiatrija, protams, arī citas. Tā ir absolūti legāla prakse, ko atzīst gan The Foodand Drug Administration Amerikā, gan The European Medicines Agency Eiropā.

Tipisks piemērs onkoloģijā ir amitriptilīns. Tas ir oficiāli reģistrēts kā antidepresants, bet onkoloģijā (to pat mācību grāmatās apraksta) to plaši lieto vēža sāpju ārstēšanā. Tā nav šo zāļu indikācija, bet mēs to lietojam. Un šādu piemēru ir daudz.
Man arī pārmet, kā “Rigvir” varēja ielikt vadlīnijās! Bet kā es varēju neielikt vadlīnijās to, kas Latvijā ir reģistrēts un iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā? Kas attiecas uz iekļaušanu kompensējamo zāļu sarakstā, ja medikaments ir reģistrēts konkrētai indikācijai, proti melanomai, tad kādi var būt iebildumi, ja tā cena ir daudz zemāka nekā citiem medikamentiem. Medikamentiem.

Saprotiet, nevienam viņus nevajag!
Strādājot Starptautiskajā Viroterapijas klīnikā Jūrmalā, kur esmu tās galvenā ārste un medicīniskā direktore, manos tiešajos pienākumos ietilpst ļoti izvērsts medicīnisks pamatojums, ko mēs sniedzam visiem, kas atsūta savus dokumentus, izsakot vēlmi ārstēties. Šajā medicīniskajā pamatojumā (Zālamana lēmumā) mēs bieži rakstām, ka medikaments nav reģistrēts konkrētajai indikācijai. Pieredze mums ir, bet mēs nevaram droši pateikt – darbosies vai nedarbosies. Tā paliek cilvēka izvēle.
Mēs nevienu neķeram aiz rokas uz ielas, cilvēki atnāk paši, atbrauc no visām pasaules malām, tālākā vieta, šķiet, bijusi Jaunzēlande. Tie ir izmisuši cilvēki, kam konvencionālā medicīna ir pateikusi – nē!

Es to redzu, studējot medicīniskos dokumentus, – cilvēks ir saņēmis vienu terapiju, pēc tam otru, pēc tam vēl vienu – inovatīvo –, otru inovatīvo, trešo inovatīvo, bet slimība iet uz priekšu. Un tad viņam pasaka: piedodiet, vairāk mums nav, ko jums piedāvāt.
Neapskaužu ārstu, kam ir jāpasaka pacientam, ka viņam vairāk nav, ko piedāvāt. Taču cilvēkam vienmēr paliek izvēle. Kad visas iespējas ir zudušas, viņam ir izvēle samierināties un domāt drūmas domas vai cīnīties. Tie, kas nonāk pie mums, pārsvarā ir tie izmisušie cilvēki, kam ārsti vairs nedod iespējas. Un tad viņi meklē. Bet ko citu viņiem darīt?

Atceros kādu pāri, ja nemaldos, no Vācijas, kas skaidri un gaiši pateica: mēs negaidām, ka jūs mūs izārstēsiet, bet ļoti ceram, ka neatraidīsiet. Mēs bieži arī atsakām, jo ir skaidrs, ka viroterapeitiskais līdzeklis nepalīdzēs (smags pacienta vispārējais stāvoklis, ļoti izmainītas analīzes u.tml.), bet paiet divas nedēļas, un cilvēks ir klāt. Viņš saka: es tomēr gribu! Mēs nevaram viņam par viņa naudu aizliegt kaut ko darīt. Un kad tie cilvēki pēc tam raksta jūsmīgas atsauksmes, tu padomā – jā, var jau būt, ka viņš nenodzīvos ilgi, bet viņš te bija laimīgs! Viņš sajuta, ka ir kādam vajadzīgs un galvenokārt – pats sev.

Vēža slimnieki ļoti bieži pārdzīvo, ka viņiem nav sava ārsta. Tā arī ir – ķirurgs izoperē, un viņš savu ir izdarījis. Radiologs apstaro, un viņš savu ir izdarījis. Ķīmijterapeits ir zāles pabeidzis lietot, un viņš savu ir izdarījis. Tad ģimenes ārsts saņem šo cilvēku ar ierakstu medicīniskajos dokumentos: “Turpmākā novērošana ģimenes ārsta kontrolē.” Vai ģimenes ārstam ir laiks ar vēža slimnieku strādāt? Visticamāk, ne, viņam aiz durvīm ir rinda ar cilvēkiem ar citādām veselības problēmām.

Latvijā likvidēja onkoloģiju kā specialitāti. Tagad mums ir ķīmijterapeiti. Padomju laikos bija daudz onkologu, viņi bija katrā pilsētas poliklīnikā, katrā rajonā. Onkologi bija milzīgi palīgi ģimenes ārstiem. Šobrīd ir tā, kā ir, un tāpēc arī ir tā, kā ir.
Nesen Veselības ministrijā bija apspriede par onkoloģijas programmu, kas tiek izstrādāta, un vienas klīnikas vadošā onkoloģe ķīmijterapeite (visdāsnāk 2015. gadā no farmācijas firmām sponsorētā kolēģe) ministres klātbūtnē sacīja, ka Latvijā ir 60 onkologi, bet īstu onkologu ķīmijterapeitu ir tikai divdesmit.

Pēc pāris dienām laikrakstā “Diena” to pašu secina arī deputāts R.Ražuks. Tas droši vien nozīmē, ka mums ar vienādiem sertifikātiem ir īsteni profesionāļi un laji (neprofesionāļi). Es arī piederu pie lajiem. Tad es tiešām padomāju: “Quo vadis medicina Latviensis?” (Kurp ej, Latvijas medicīna? – red.)

Kurš īsti dod viltus cerības?
Ir ļoti neglīti mums pārmest, ka dodam cilvēkiem veltas cerības. Vai veltu cerību došana nav mudināt cilvēku pārdot īpašumus un pirkt dārgos, inovatīvos medikamentus, kas, kā zināms, vēzi neizārstē? Ir ciniski, ja ārsts iesaka  pārdot māju, mašīnu, govi vai iesaistīt ziedotājus, lai nopirktu šo medikamentu. Vēl ciniskāk (bet pieļauju, ka tas ir mārketinga triks) par medikamentiem teikt, ka tās ir dzīvību glābjošās zāles. Lūk, tā gan ir nežēlīga manipulācija ar visneaizsargātāko, visjutīgāko populācijas daļu, vēža slimniekiem un viņu tuviniekiem, kas būtu gatavi darīt jebko, lai dabūtu šos brīnumainos līdzekļus.

Vai kāds var nosaukt kaut vienu valsti pasaulē, kur cilvēki nemirtu no vēža tāpēc, ka viņiem ir pieejami dārgie inovatīvi medikamenti? Tādas valsts nav. Moderna var būt kaklasaite, rokassomiņa, mašīna, taču ne medikaments. Medikamenta vērtību nosaka tā efektivitāte un lietošanas drošums nevis izgudrošanas un ieviešanas gads.Mani vienmēr uzjautrina, kad lielajos kongresos ar milzīgiem burtiem, tabulām un līknēm, kas iet uz augšu, par kādiem jauniem medikamentiem tiek aprakstīts, cik preparāts ir labs. Bet toksiskās izpausmes uzskaitītas petitā plakāta apakšā.

Mums saka – šie medikamenti pagarina dzīvildzi. Par cik? Par divām nedēļam, četrām, sešām nedēļām? Cik tas ir nozīmīgi cilvēkam, ja vēl jārēķinās ar milzīgiem izdevumiem, parādu slogu tuviniekiem un iespējamām blaknēm? Latvijā radītajam vīruspreparātamnav nopietnu blakņu, un cerība nekad nevar būt velta. Es saviem pacientiem vienmēr saku – jūs nedrīkstat zaudēt cerību! Zaudējot cerību, cilvēks zaudē visu.

Mums ir fantastiski stāsti, kad zāles tiešām ir palīdzējušas, un arī bezcerīgos gadījumos cilvēks ir noreaģējis uz terapiju. Vai tas ir, pateicoties placebo efektam vai vai kam citam, mēs nezinām, bet šie gadījumi ļoti spārno. Ārsta harizmai sarunā ar pacientu ir ļoti liela nozīme un placebo jau nav nekāds lamu vārds. Arī ordinējot toksiskus ķīmijpreparātus var nostrādāt placebo un cilvēks terapiju panes bez blaknēm un tā viņam palīdz.

Cilvēkam ir jābūt mērķim un ticībai. Cilvēkam ir jābūt cīnītājam. Optimisti, cīnītāji, dzīvo labāk. Negribu teikt: ilgāk, bet labāk – tas gan ir fakts. Un tie, kas izmisīgi kārpās pa dzīvi, mēģina un meklē, tas nenozīmē, ka viņi sāks lietot terpentīnu vai ko citu pilnīgi nederīgu. Nereti viņi maina savu attieksmi pret dzīvi, sāk ēst citādi, kustēties, piedalīties meditācijās. Ir grūti pateikt, kas tieši tad palīdz, bet ir skaidrs, ka prāts sāk sarunāties ar ķermeni. Ja prāts var būt par iemeslu, kāpēc attīstās slimība, kāpēc prāts nevarētu būt iemesls, kā mēs varam dziedināt  cilvēku? Mūsu organisms ir vislabākā aptiekā pasaulē, ja ļaujam šiem saviem iekšējiem bioķīmiskajiem un ķīmiskajiem mehānismiem strādāt.

Vai nauda visus izglābs?
Interesanti, ka mēs maksājam par manipulācijām – par to, ka nogrieza, sašuva, iedūra. MK noteikumos Nr. 1529 (“Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību” – red.) jēdziena “ārsta saruna ar pacientu” vispār nav. It kā sarunas nebūtu. Protams, ja mēs no pirmā janvāra tādu ieviestu, nekas jau nemainītos.

Kad es “Ievas Veselībā” lasu pacientu pateicības, ir skaidrs, ka tās ir par komunikāciju. Cilvēks ir pateicīgs par to, ka ārsts bija iejūtīgs, laipns, ka cilvēks jutis, ka par viņu rūpējās, nevis viņš bijis kārtējais slimības gadījums, kas no punkta A nonācis punktā B.

Es nedomāju, ka problēma ir naudā. Tā ir darba kultūra, kas ir ļoti mainījusies. Atceros, pirms trīsdesmit gadiem bija citāda gan māsu, gan ārstu attieksme. Pieļauju, ka varbūt ārstu ir par maz, viņus vajadzētu vairāk, lai tiešām būtu laiks sarunai, bet paskatieties, kas notiek – pulksten divos dienā visas smalkās mašīnas no slimnīcas stāvvietas jau ir aizbraukušas.
Mums trūkst šīs cilvēciskās dimensijas. Mums ir staru dimensija, operācijas dimensija, medikamentu dimensija, bet, kā zināms, uz trim kājām ķeblītis ir vismazāk stabils. Vajadzīga šī ceturtā, psihoemocionālā dimensija, vai tā būtu rehabilitācijas posmā, vai jau pašā terapijas sākumā.

Ir vajadzīga vēlme palīdzēt, komunicēt ar pacientu. Bet pacientiem vajadzīga vēlme cīnīties, lai būtu dzīve arī pēc vēža.
Veselam cilvēkam dzīve ir kā taisne, bet vēža slimniekam tā ir kā nogrieznis – noteiktā vietā sākas, tad ir diagnoze un tālāk jau redzams baltais krusts ceļa galā. Mans vēlējums – redzēt dzīvi kā taisni arī pēc vēža, un tādēļ ir vērts cīnīties. Ir vērts meklēt iespējas, kas palīdz justies labi un uzturēt dzīves sparu.