Latvijas Ārstu biedrība Veselības ministrijai iesniegusi priekšlikumus grozījumiem Ārstniecības likumā, kas skar ārstniecības veikšanas kārtību, mātes un perinatālās nāves analīzi un  konsilija institūta pilnveidošanu.

 Grozījumu priekšlikumus Veselības ministrija pamato ar Veselības aprūpes sistēmas kvalitātes pilnveidošanas un pacientu drošības koncepciju „Kvalitātes vadība jeb vadības kvalitāte”, kas apstiprināta ar Veselības ministrijas 20.01.2017. rīkojumu Nr. 22.

LĀB piekrīt, ka varētu būt vēlams precizēt pašreizējo ārstniecības procesa reglamentāciju un izvērtēšanas kārtību, tomēr tas nedrīkst tikt veikts birokratizācijas virzienā un tas nedrīkst sašaurināt ārsta profesionālās brīvības ģenerālklauzulas tvērumu. Iepazīstoties ar koncepciju, tajā konstatējamas būtiskas un principiālas kļūdas, kas LĀB ieskatā to neļauj izmantot ārstniecības procesa izmaiņu pamatošanai. Koncepcijā liels uzsvars likts uz standartizāciju un procesu automatizāciju. Lai gan koncepcijā atzīts, ka „ir ārstniecības procesa daļa, kuru nevar pilnīgi standartizēt, ārsta pieņemtie lēmumi, ārsta rīcība un nozīmējumi nekad netiks standartizēti pēc diagnozēm, pacienta dzimuma vai cita principa par 100%”, tomēr koncepcijā piedāvātie risinājumi pamatā paredz ārstniecības procesa pēc iespējas plašāku definēšanu ar rekomendējošiem (vadlīnijas) vai obligātiem (algoritmi) aprakstiem. Koncepcijā šie jautājumi skatīti vienkāršoti un ārkārtēji virspusēji, neņemot vērā, ka lielākā daļa smagi slimo pacientu ir multimorbīdi (ar vairākām smagām diagnozēm) un šādos gadījumos nav iespējama ne algoritmu, ne arī pilnīga vadlīniju piemērošana.

No koncepcijā sniegtajiem formulējumiem var nojaust, ka vadlīniju izstrādi vai citu valstu vadlīniju adaptēšanu varētu uzticēt profesionālajām asociācijām, neparedzot nekādu valsts institūciju kontroli un valsts finansējuma piesaisti. Šāda pieeja ir pašos pamatos nepareiza – valsts finansējums vadlīniju izstrādei ir jāpiešķir sistemātiski un regulāri, kā arī ir nepieciešama uzraudzība pār vadlīniju izstrādi, kas varētu tikt realizēta arī deleģētas funkcijas veidā.

Koncepcijā norādīts, ka „veselības aprūpes sistēmas kvalitātes pilnveidošanai tika izmantota kvalitātes pētījumu un teorijas dibinātāja veselības aprūpes jomā Avedisa Donabediana pieeja “struktūra – process – rezultāts””. A. Donabedians bija Libānas izcelsmes amerikāņu veselības aprūpes sistēmu pētnieks, Mičiganas universitātes profesors. Viņa lielākais un zināmākais darbs ir “Kvalitātes novērtēšanas un monitoringa izpēte” (“Explorations in quality assessment and monitoring”) ar pirmpublicējumu 1980. gadā. Tomēr A. Donabediana izveidotais modelis ir ticis daudz kritizēts kā pārāk vienkāršots, kā arī sakarā ar to, ka tas neņem vērā un neietver virkni veselības aprūpes sistēmu ietekmējošu faktoru, piemēram, pacienta sociāli ekonomiskā situāciju, ģenētisko predispozīciju, ieradumus, pārliecību un attieksmi, utml. Koncepcija ar A. Donabediana pieeju mēģina pamatot nepieciešamību pēc iespējami visaptverošas standartizācijas, kas faktiski ir tieši pretēja paša A. Donabediana veselības aprūpes izpratnei – viņš savā darbā ir norādījis: „Apzināties un veidot sistēmu veselības aprūpes profesionāļiem ir svarīgi, bet ar to vien nepietiek. Tie ir tikai mehānismi, kuri dod iespēju. Tieši katras personas ētiskās dimensijas ir būtiskas, lai sistēmas darbība būtu sekmīga. Izšķirošais kvalitātes noslēpums ir mīlestība. Jums ir jāmīl Jūsu pacients, Jums ir jāmīl Jūsu profesija, Jums ir jāmīl Jūsu Dievs. Ja Jums ir mīlestība, tad Jūs varat atgriezties pie sistēmas monitorēšanas un pilnveidošanas.” Koncepcija vispār nerunā par ētisko un sociāli ekonomisko dimensiju, kas ir būtiski ārsta profesionālās brīvības stūrakmeņi un bez kuriem nav iedomājama kvalitatīva veselības aprūpe. Koncepcija, tieši pretēji, ir virzīta uz mērķtiecīgu ārsta profesionālās brīvības ierobežošanu. A. Donabediana modelis ir labs un izmantojams veselības aprūpes kvalitātes filozofijā, bet nav pieļaujams paņemt tikai kādu no konteksta izrautu tā daļu.

Būtiskākā problēma Latvijas veselības aprūpes kvalitātes vadībai ir prasību noteikšana tikai kvalitātes struktūras aspektam un pilnīga kvalitātes procesa un kvalitātes rezultātu aspekta ignorēšana, proti, kā tiek veikts darbs veselības aprūpē un kādi ir rezultāti. LĀB atbalsta procesa un rezultātu kvalitātes kritēriju noteikšanu. Tādējādi koncepcija veselības aprūpes kvalitātes jautājumus apskata izteikti vienpusēji un pēc būtības nav izmantojama lēmumu pieņemšanai par veselības aprūpes sistēmas tālāko attīstību.

Ārstniecības veikšanas kārtība (vadlīnijas, algoritmi, klīniskie ceļi)

Ārstniecības likuma 9.1 pantā pašlaik noteiktais ārstniecības procesa apraksts un ar to saistītās definīcijas ir nepilnīgas, un LĀB piekrīt, ka šajā sakarā regulējums būtu pilnveidojams. Attiecībā uz vadlīniju definīciju būtu jābūt pilnībā skaidram, ka vadlīnijas ir ārsta darbībai rekomendējoši dokumenti, kuri ir palīgi ārstniecisko lēmumu pieņemšanā, nevis obligāti izpildāmas instrukcijas. Pamatoti ir arī atteikties no neskaidrajiem formulējumiem par „uz pierādījumiem balstītas medicīnas principu” ievērošanu.

Grozījumu priekšlikumā piedāvātās Ārstniecības likuma 1. panta 20. punktā ietvertās definīcijas formulējums varētu būt precīzāks. Kā darba variantu LĀB piedāvā šādu redakciju: „Klīniskās vadlīnijas – pierādījumos balstīts, sistematizēts un regulāri aktualizēts ieteikumu kopums lēmumu pieņemšanas atbalstam ārstniecības personām un pacientiem par piemērotāko ārstniecību noteiktos klīniskos gadījumos”.

LĀB ieskatā ļoti piesardzīgi būtu ieviešami un definējami klīniskie algoritmi. To izmantošana teorētiski varētu būt iespējama un lietderīga tikai attiecībā uz atsevišķām standartizējamām manipulācijām un arī tad ar atrunu, ka ārstam ir tiesības atkāpties no algoritma procedūras, ņemot vērā konkrēto pacienta situāciju. Latvijā medicīnas joma ir attīstījusies līdzīgi kā citās Eiropas valstīs, ārstēšanai izmantojot vadlīnijas, rekomendāciju un ieteikumu kopumu, nevis kā protokolu un algoritmu medicīna, kas vairāk raksturīga ASV veselības aprūpes sistēmai. LĀB ieskatā nav pareizi izraut atsevišķu sistēmu elementus un bez nopietnas analīzes veikt eksperimentus ar pacientu veselību un dzīvību. Tādējādi attiecībā uz klīnisko algoritmu ieviešanu LĀB uzskata, ka to īpašu juridisku statusu nav nepieciešams noteikt likumā. Ja profesionālās asociācijas atsevišķās jomās uzskata par lietderīgu kādu algoritmu izmantošanu, to var darīt arī bez īpaša tiesiskā regulējuma šajā sakarā.

Veselības ministrijas priekšlikumos ir ietverti arī īpaši definēti klīniskie ceļi, kam paredzēts būt par apkopotu un strukturētu aprakstu, kā piemērot vadlīnijas un algoritmus. LĀB ieskatā, ņemot vērā klīnisko situāciju dažādību un, it sevišķi, pacientu multimorbiditāti, šādu aprakstu sastādīšana pēc būtības nav iespējama, un mēģinājumi to veikt būtu nelietderīga jau tā veselības aprūpei trūkstošo līdzekļu izmantošana. Koncepcijā klīnisko ceļu izstrādāšana un ieviešana nav paredzēta, un LĀB rīcībā nav informācijas, ka to veidošanas aspekti, tai skaitā nepieciešamo resursu apjoms, būtu analizēti kādā plānošanas vai stratēģiskā dokumentā.

Ārstniecības likuma 9.1 pantu nevar apskatīt atrauti no likuma sistēmas un, it sevišķi, no likuma un ārstniecības procesa mērķa. Likuma 2. panta pašreizējā redakcijā formulētais mērķis ir neskaidrs un nesaprotams. Ārstniecības likumā būtu definējams, ka ārstniecības mērķis ir kalpot cilvēku veselībai, kas nozīmē dzīvības saglabāšanu, veselības aizsardzību un atjaunošanu, ciešanu mazināšanu, atbalsta sniegšanu miršanas laikā un līdzdalību dabiskā dzīves pamata saglabāšanā attiecībā uz to nozīmi cilvēku veselībai. Ja ir definēts likuma un ārstniecības procesa mērķis, tikai tad var tikt rosināta tālāka diskusija par to, vai un kā nepieciešams definēt vai aprakstīt ārstniecības procesu. Vismaz Vācijā spēkā esošajos normatīvajos aktos šāda apraksta vai definējuma nav.

Spēkā esošajā Ārstniecības likuma redakcijā 9.1 pants, kurš nosaka, kā veicama ārstniecība, atrodas likuma nodaļā „Ārstniecības uzraudzība”, un tas LĀB ieskatā ir nepareizi pēc būtības. Ārstniecības procesa definēšana ir visas ārstniecības jautājums nevis tikai tiesību norma kontrolējošo iestāžu vajadzībām. Ja nepieciešams likumā ietvert ārstniecības definējumu, tad tam vieta būtu rodama sākuma daļā, piemēram, kā papildu 3.1 pants.

Neveiksmīgas ārstniecības konfidenciāla analīze

Piedāvātajos likuma grozījumos Veselības ministrija paredz papildināt likumu ar jaunu pantu attiecībā uz mātes un perinatālās mirstības konfidenciālu analīzi.

LĀB ieskatā jautājums ir skatāms plašāk. Jau pašlaik Ministru kabineta 2009. gada 20. janvāra noteikumi Nr. 60 „Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām” paredz ārstniecības iestāžu pienākumu ieviest un uzturēt „pacientu neidentificējošu iekšējo pacientu drošības ziņošanas–mācīšanās sistēmu, kas nodrošina informācijas vākšanu un analīzi par gadījumiem, kuru dēļ radies vai varēja rasties ar veselības aprūpi saistīts kaitējums pacientam (pacientu drošības gadījumiem), un risku mazināšanas pasākumus, lai samazinātu attiecīgu gadījumu atkārtošanās iespējas un nodrošinātu atgriezenisku saiti pacienta drošības jautājumos iesaistītajām ārstniecības personām”.

LĀB  uzskata, ka ļoti pareiza un atbalstāma ir paradigmas maiņa no ārstu sodīšanas par neveiksmīgu ārstēšanu uz ziņošanas-mācīšanās sistēmu, tikai šāda pāreja ir jārealizē konsekventi visām valsts pārvaldes iestādēm veselības aprūpes jomā un arī tiesībsargājošajām iestādēm. Pašreizējā situācijā ārstniecības iestādēm MK noteikumi Nr. 60 gan uzliek pienākumu veidot un uzturēt pacientu drošības ziņošanas-mācīšanās sistēmas, bet likumu līmenī šādas sistēmas definētas nav un sistēmā iesaistītās personas nekādā veidā nav atbrīvotas no, piemēram, kriminālprocesuāliem pienākumiem. Šāda situācija ir uzskatāma par absolūti nepieļaujamu. Vienlaikus ar pienākumu veidot pacientu drošības ziņošanas–mācīšanās sistēmu normatīvajos aktos ir jābūt noteiktai kriminālprocesuālajai imunitātei attiecībā uz sistēmā ietvertajiem ziņojumiem un aizliegumam kriminālprocesā nopratināt kā lieciniekus vai aicināt par ekspertiem ārstus, kuri ir analizējuši un vērtējuši konkrēto gadījumu, proti, šiem ārstiem ir jābūt tiesībām un pienākumam atteikties no eksperta statusa. Tāpat nav pareizi ārstniecības likumā reglamentēt tikai vienu no pacientu drošības ziņošanas–mācīšanās sistēmām, pārējās atstājot tikai MK noteikumu Nr. 60 viena apakšpunkta un pašu ārstniecības iestāžu ziņā.

Konsilija institūts

             Konsilija institūts medicīnā ir sens, tā pirmsākumi meklējami viduslaikos, kad ārsti konsultējās epidēmiju apkarošanas sakarā. Konsilijs pēc būtības ir konsultāciju vai ieteikumu saņemšana no citiem tās pašas specialitātes vai citu specialitāšu ārstiem atkarībā no pacienta stāvokļa, sūdzībām, diagnozes, utt.

Veselības ministrija Ārstniecības likuma grozījumos ir paredzējusi reglamentēt konsilija darbību un turklāt arī paredzēt kādu īpašu konsilija atbildību. Pamatojumā nav sniegts skaidrojums ne kādi būs konsilija darbības principi, ko paredzēts noteikt Ministru kabinetam, ne arī kādu tieši atbildību – civiltiesisko, administratīvo, disciplināratbildību vai kriminālatbildību – Veselības ministrija ir paredzējusi piemērot ārstiem, kuri piedalās konsilija sastāvā. LĀB ieskatā tā būtu nevajadzīga reglamentācija vienai nelielai ārstniecības procesa organizācijas sastāvdaļai. Arī, piemēram, Vācijas tiesību sistēmā nav īpašas reglamentācijas konsiliju darbībai.

LĀB uzskata, ka noteikti ir nepieciešama plašāka diskusija, it sevišķi par to, kurās nozarēs un cik plaši būtu izmantojami klīniskie algoritmi, ņemot vērā Latvijas piederību lielākajā daļā Eiropas valstu praktizētajai vadlīniju medicīnai.