10 gadi Latvijas organizētajai dzemdes kakla vēža skrīninga programmai

Ronalds Mačuks,
Dr.med., onkoloģijas ginekologs, ginekologs, dzemdību speciālists,
Onkoklīnika, RSU Ginekoloģijas un dzemdniecības katedra

Pēc Padomju Savienības sabrukuma atjaunotajā Latvijā organizētais
dzemdes kakla vēža skrīnings no jauna tika ieviests 2009. gada septembrī.
Pavisam drīz apritēs 10 gadi.

Klasiski, ieviešot kādu skrīninga pro­grammu, būtu jāpalielinās diagnosticēto patoloģiju skaitam ar sekojošu kritumu nākamo gadu laikā.
Dzemdes kakla vēža gadījumā šāds saslimstības kāpums vēl nav noticis, un rādītāji ir samērā stabili – kopš skrīninga ieviešanas katru gadu tiek diagnosticēti 230–270 jauni saslimšanas gadījumi. Katru gadu Latvijā no dzemdes kakla vēža ir nomirušas 111–142 sievietes. Attīstītajās Eiropas valstīs saslimstība un mirstība no dzemdes kakla vēža ir daudzkārt zemāka, priekšgalā izvirzoties Islandei, Šveicei un Somijai.
Dzemdes kakla vēža gadījumā ir garš priekšvēža periods ar tā sauktajām dzemdes kakla intraepiteliālajām neoplāzijām, pēc smaguma tās iedalās 3 grupās, kuras var ļoti veiksmīgi izārstēt un tādējādi neļaut nemaz izveidoties dzemdes kakla vēzim. Šis periods no inficēšanās ar cilvēka papilomas vīrusu līdz dzemdes kakla vēzim ilgst 10–15 gadus.
Esošā Latvijā apstiprinātā dzemdes kakla vēža skrīninga programma paredz veikt izmeklējumu no 25 līdz 70 gadu vecumam ik pēc 3 gadiem. 10–15 gadu laikā sievietei, atsaucoties uz uzaicinājuma vēstulēm, analīzes tiek paņemtas 3–5 reizes, kas ļauj diagnosticēt dzemdes kakla priekšvēža stāvokļus, pirms ir attīstījies dzemdes kakla vēzis. Šāda vairāku analīžu veikšana arī mazina pašas citoloģiskās analīzes iespējamās neprecizitātes – ja arī vienā analīzē netiek pamanītas šūnas ar kodolu atipiju, tad tās konstatēs kādā no nākamajiem izmeklējumiem.
No Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) datiem ir zināms, ka atsaucība uz uzaicinājuma vēstulēm ir 25–34,5% robežās, un šie dati ir uzskatāmi par diezgan precīziem, jo, apmeklējot ginekologu arī privātajā sektorā, parasti sievietes izmanto šo iespēju nemaksāt par pašu valsts apmaksāto analīzi. Atliek neliela daļa sieviešu, kas pašas par saviem līdzekļiem izvēlās veikt analīzes biežāk, rezultātā šīm sievietēm netiek izsūtītas uzaicinājuma vēstules. Vēl nedaudz rezultātus var ietekmēt tas, ka uzaicinājuma vēstule nenonāk līdz sievietei, kad atšķiras sievietes faktiskā un deklarētā dzīvesvieta. Šādās situācijās parasti ginekologs vaicā, vai paciente ir saņēmusi uzaicinājuma vēstuli, un, ja vēstule trīs gadu laikā nav saņemta, tad vizītes laikā ārsts vai māsiņa sazinās ar NVD un saņem uzaicinājuma vēstules numuru, rezultātā dati par pacienti atkal nonāk SPKC datu bāzē.
Viss liecina par to, ka Latvijā ir nepie­tiekama skrīninga populācijas aptvere. Pēc vairāku zinātnieku aprēķiniem, minimālā nepieciešamā aptvere, lai skrīnings sniegtu savu rezultātu, ir vismaz 80%. Atsevišķi autori atkāpjas līdz skaitlim 70%, bet attīstīto valstu piemēri rāda, ka tam būtu jābūt ap 90% un vairāk.
Jautājums, ar ko atšķiras Somija, Islande un Šveice no Latvijas? Tā nav tikai materiālā labklājība. Šajā situācijā saskatu nelabvēlīgo Padomju Savienības mantojumu, kas ir dziļi iesakņojies daļā sabiedrības, – ka valsts par viņiem parūpēsies smagas saslimšanas gadījumā. Lai mainītu nācijas apziņu, ir nepieciešams laiks. Šajā gadījumā tiešām ir runa par lielu populācijas daļu, ja katru gadu atsaucas, piemēram, 35% adresātu no vidēji 200 tūkstošiem izsūtīto uzaicinājuma vēstuļu uz dzemdes kakla vēža skrīningu. Kopumā tie ir trīs tādi apļi jeb raundi, jo uz skrīningu aicina ik pēc 3 gadiem, un cikls atkal atkārtojas. Tas nozīmē, ka skrīningu neapmeklē aptuveni 140 tūkstoši, reizināti ar 3, sieviešu vecumā no 25 līdz 70 gadiem. Šāda skrīninga programma nav izmaksu efektīva, un mēs to turpinām no 2009. gada. Tās ir milzīgas izmaksas Latvijas veselības aprūpes budžetam. Vienas vēstules sagatavošanas un izsūtīšanas izmaksas nedaudz pārsniedz vienu eiro. Pēc tam vēl ir pašu analīžu izmaksas, un rezultātā mēs katru gadu redzam statistiku par vidēji 40% ielaistu dzemdes kakla vēža gadījumu.
Latvijā ir salīdzinoši augsta mirstība no dzemdes kakla vēža, bet ne sliktās ārstēšanas dēļ. Esmu pilnīgi drošs, ka mūsu speciālisti ir ļoti augstas kvalifikācijas, un dažkārt dzemdes kakla vēža pacientes saņem pat pārlieku agresīvu terapiju. Problēma ir vēža stadiju sadalījumā – mums ir ļoti daudz ielaisto gadījumu, kad pacientes vairs nav iespējams operēt un ir jānozīmē kombinēta staru un ķīmijterapija. Laikus nedia­gnosticēts audzējs izplatās ārpus dzemdes kakla un infiltrē parametrija audus, un tālāk izplatās līdz iegurņa sienai. Tikai šajā 3. stadijā paciente sāk just sāpes un parādās tūska kājās. Ļoti raksturīga slimības izpausme ir kontaktasiņošana pēc dzimumattiecībām. Šīs pacientes parasti tiek diagnosticētas agrīnākās stadijās. Arī šie un pēc būtības visi dzemdes kakla vēža gadījumi tiek atklāti novēloti, arī pašās agrīnākajās stadijās, jo ir pagājis ilgs priekšvēža etaps.
No saviem kolēģiem Rietumeiropā esmu dzirdējis to, ka jaunie speciālisti nevar apgūt ķirurģiskās iemaņas, jo šajās valstīs nav šo ielaisto stadiju un te ir runa par audzējiem IB stadijā.
Problēma ir tā, ka, neveicot būtiskas izmaiņas skrīninga programmā, šajā, nākamajā un aiznākamajā gadā, un arī nākamajos 10 gados tiks diagnosticēts tieši tāds pats skaits dzemdes kakla vēža gadījumu un mirs vidēji 10 sievietes mēnesī no slimības, kuru var pilnībā izskaust.
Ir nepieciešamas steidzamas pārmaiņas jau šodien, lai situācija būtu kaut nedaudz labāka pēc pieciem gadiem.
Man ir priekšlikums atgriezties pie zināmās, jau iepriekš eksistējušās pieejas, kuru var definēt kā radikālu – būtu jāatgriežas pie obligātā skrīninga apmeklējuma. Protams, ar nelielām korekcijām mūsdienīgā izpildījumā. Tas noteikti nevar tikt vulgāri uzspiests, ir jāparedz juridiski korekta atteikuma forma, kurā iedzīvotāji var brīvi ar savu parakstu apliecināt, ka viņi atsakās no šādas skrīninga programmas. Turklāt šādu obligāto apmeklējumu un atteikumus vajadzētu paredzēt visām šobrīd Latvijā apstiprinātajām skrīninga programmām: dzemdes kakla, krūts un kolorektālā vēža skrīninga programmai. Atteikuma forma paredzētu to, ka cilvēks ir sapratis, kāpēc ir nepieciešama šāda skrīninga pro­gramma, un viņš atsakās no šiem izmeklējumiem, un saslimšanas gadījumā ar konkrēto onkoloģisko slimību viņš ir gatavs pats pilnībā segt ar ārstēšanu saistītās izmaksas. Šādu atteikuma formu vajadzētu aizpildīt, piemēram, pie sava ģimenes ārsta, kas to pēc tam ieskenē E-veselības datu bāzē. Šāda atteikuma forma paver plašas iespējas cilvēkam atteikties no kāda atsevišķa, viņaprāt, neētiska vai neestētiska izmeklējuma, bet turpināt apmeklēt, piemēram, krūts vēža un/vai dzemdes kakla vēža skrīningu. Tāpat arī ir jāparedz, ka cilvēks var pārdomāt savu rīcību un atsākt apmeklēt skrīningu, bet tad, lai dzēstu no E-veselības datu bāzes šo atteikumu, būtu jāapmeklē konkrētais speciālists atkarībā no atteiktās skrīninga programmas – mamologs, ginekologs vai abdominālais ķirurgs. Pie konkrētā speciālista būtu jāveic attiecīgie izmeklējumi, pēc kā tad tiktu dzēsta šī atzīme.
Protams, ja arī cilvēks saslims ar konkrēto onkoloģisko slimību un viņam datu bāzē būs iesniegta atteikuma forma konkrētai skrīninga programmai, tāpat tiks sniegta palīdzība. Bet šāda sakārtota sistēma liks katram padomāt, pirms viņš to parakstīs. Šāda sistēma pilnīgi noteikti palielinātu skrīninga populācijas aptveri. Turklāt šī kārtība neradīs izmisumu apzinīgo cilvēku vidū. Sašutums būs vērojams tieši starp mazāk apzinīgajiem iedzīvotājiem, kas tāpat šobrīd neapmeklē skrīningus. Un tam varētu būt arī psiholoģisks efekts, ja 90% un vairāk sabiedrības apmeklēs skrīninga pro­grammas, tad tas radīs papildu spiedienu uz atlikušajiem, kas spītīgi bez jebkādiem argumentiem pieturas pie savas taisnības.
Pēdējā Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas sanāksmē uzdevu auditorijai jautājumu, cik cilvēku būtu par un cik pret šādu kārtību.
Visa auditorija ar atsevišķiem izņēmumiem bija vienisprātis, ka priekšlikums nav cieņu aizskarošs un saglabā indivīda tiesības, bet bija arī aptuveni 10 ģimenes ārstu, kas pacēla roku, apgalvojot, ka priekšlikums nav korekts, ka demokrātiskā valstī tas nav pieļaujams. Šajā gadījumā man gribas argumentēt, ka tās ir arī manas tiesības, jo tiek bezjēdzīgi tērēta mana nodokļos nomaksātā nauda – tiek tērēts par uzaicinājuma vēstulēm, kuras turpina sūtīt vieniem un tiem pašiem cilvēkiem desmit un vairāk gadu garumā, kas atļaujas tās pilnībā ignorēt, tiek tērēta mana nauda par ļoti dārgu staru un ķīmijterapiju. Un rezultātā mēs redzam, ka tāpat aptuveni 40% sieviešu nomirst no šīs slimības, lai gan ir iztērēta nauda dārgai ārstēšanai – viņas nav izdevies izārstēt, mēs esam zaudējuši sabiedrības locekli, kas varētu mūsu valstī turpināt maksāt nodokļus, jo pēdējos 10 gados 103–130 sievietēm katru gadu dzemdes kakla vēzis ir diagnosticēts vecumā līdz 50 gadiem.
Par šādu piespiedu/brīvprātīgu skrīninga apmeklējumu esmu jau vairākkārt runājis ar saviem kolēģiem onkologiem, un visi ir līdzīgās domās, ka esošajā izpildījumā skrīninga programmas nav efektīvas un ir atbalstāma šādas sistēmas ieviešana.
Jautājums, vai tāds risinājums ir nepieciešams mūžīgi. Droši vien, ka ne. Šādu nostāju vismaz emocionāli ir vieglāk pieņemt. Bet noteikti to varētu sākotnēji ieviest uz 5 vai 10 gadiem, lai redzētu pirmās izmaiņas.
Vai, aktualizējot un diskutējot par šādu modeli, plašākā sabiedrībā varētu gūt atbalstu? Noteikti ne, jo mēs zinām, ka 65–70% neapmeklē dzemdes kakla vēža skrīningu, 65% neapmeklē mamogrāfijas skrīningu un 90% mērķpopulācijas neapmeklē kolorektālā vēža skrīningu. Vai mēs varam gaidīt, ka šāds modelis apmierinās visus ārstus? Arī ne, bet vairākums speciālistu to atbalstīs, jo pretargumentu ir maz.