Author: lab

Izveidota Pilnvarošanas sadaļa, kurā iespējams autorizēties tikai ar portāla latvija.lv starpniecību. Tādējādi turpmāk būs iespējams pilnvarot citu personu izņemt specialitātes sertifikātus un LĀB tālākizglītības pasākumu kartes.
Autorizējoties vietnē latvija.lv, persona, kurai jau ir izveidots profils, var iekļūt savā profilā, kā arī pieteikties LĀB organizētajiem pasākumiem bez papildu datu reģistrēšanas. Profilā joprojām iespējams autorizēties arī ar kartes datiem un paroli.

14. martā kultūras pilī „Ziemeļblāzma” norisinājās nozīmīgākais gada notikums medicīnas nozarē – „Gada balvas medicīnā 2018” pasniegšanas ceremonija, ko devīto gadu rīko Latvijas Ārstu biedrība. Balvas tika pasniegtas 15 nominācijās. Ar balvu par mūža ieguldījumu medicīnā šogad tika godināti psihiatrs Mintauts Caune un ķirurgs Anatolijs Ņikitins.

Balsošana par labākajiem mediķiem šogad norisinājās no 14. janvāra līdz 28. februārim. Šajā reizē tika paplašināts balvu saņēmēju klāsts, papildinot to ar nominācijām Gada ģimenes ārsts un Gada ārsts speciālists, tā sniedzot iespēju atsevišķi balsot par tiem ārstiem, kuri strādā dažādās specialitātēs poliklīnikās un slimnīcās. Ikviens varēja nobalsot par, viņaprāt, labāko veselības aprūpes speciālistu arī nominācijās Gada zobārsts, Gada ārsta palīgs, Gada māsa, Gada vecmāte, Gada farmaceits un Gada funkcionālais speciālists, minot pamatojumu, kāpēc tieši šis speciālists būtu pelnījis saņemt apbalvojumu.

Šogad balsotāju aktivitāte bija īpaši augsta, kopumā tika saņemtas 12 400 balsis. Čaklākie balsotāji, kā allaž, ir latgalieši, tāpat neatpaliek rīdzinieki, jelgavnieki, jūrmalnieki un liepājnieki.

„Gada balva medicīnā” pasniegta 15 nominācijās, no kurām astoņās apbalvojamos izvirzīja Latvijas iedzīvotāji. Nominācijā „Gada ģimenes ārsts” balsots par 725 ģimenes ārstiem, bet nominācijā „Gada ārsts speciālists” – par 568 dažādu veselības aprūpes nozaru speciālistiem. Profesionalitāte, zināšanas, uzticība, pacietība un spēja komunicēt – tās ir īpašības, ko cilvēki visaugstāk vērtē mediķos. Kopumā sabiedrības balsojumā paldies teikts 2746 dažādiem medicīnas speciālistiem.

Svinīgajā ceremonijā kultūras pilī „Ziemeļblāzma” bija pulcējušies balvu saņēmēji un pasniedzēji, kolēģi mediķi un arī pacienti un atbalstītāji.

Par Gada ģimenes ārsti sabiedrības balsojumā tika atzīta ģimenes ārste Broņislava Elksniņa no Daugavpils, kura savā ģimenes ārstes praksē izveidojusi spēcīgu komandu. Viņa uzskata, ka ārstam pacients jāārstē tā, kā pats gribētu, lai viņu ārstē. Savukārt nominācijā Gada ārsts speciālists – „Veselības centra 4” ķirurģe Aleksandra Kušpelo, kura specializējusies dažādu brūču un čūlu ārstēšanā, kas ir sarežģīts un ilgs process kā pacientam, tā arī ārstam.

Gada zobārsta tituls šajā reizē – zobārstam Danielam Veremejam no Mazsalacas slimnīcas. Mazsalacieši ir ļoti priecīgi, ka pēc ilgiem laikiem nav jāmēro tāls ceļš, lai salabotu zobus.

Gada ārsta palīga nominācijā balsojumā uzvarēja Elita Skrējāne no Vecsaules pagasta. Viņa interesi par medicīnu mantojusi no vectēva, kurš arī bijis feldšeris. Elita strādā Intas Lagzdiņas ģimenes ārsta praksē un jau 30 gadus rūpējas par vietējo ļaužu veselību.

Sabiedrības balsojumā par Gada māsu tika atzīta Līga Svarinska, kuras darba diena paiet Jērcēnu pagasta veselības punktā. Savas profesionālās gaitas Līga sāka Saulkrastu slimnīcā, tomēr pirms 26 gadiem atgriezās Jērcēnos – savā dzimtajā pusē. Pacienti par viņu saka, ka Līga palīdzību neatsaka nekad, arī ārpus darba laika.

Nominācijā Gada vecmāte balva tika pasniegta Sanitai Zemītei no Jelgavas slimnīcas, kura par topošajām māmiņām rūpējas ar profesionalitāti, empātiju un sirsnību. Iespēju būt kopā no brīža, kad klausies pirmos bērna sirdspukstus, līdz mazuļa piedzimšanai Sanita uzskata par savas profesijas pievienoto vērtību, jo katrs bērniņš ir brīnums, kurš rodas piedzimstot.

Aptieka ir tā vieta, kur pacients meklē palīdzību gan tajās reizēs, kad sāp kakls, gan arī tad, kad jāpērk zāles, ko izrakstījis ārsts. Lauris Bernāns ir farmaceits pēc aicinājuma, kurš nākotnē cer atvērt pats savu aptieku. Pašlaik Lauris strādā Liepājas “Euroaptiekā” un balsojumā atzīts par Gada farmaceitu.

Savukārt nominācijā Gada funkcionālais speciālists balvu saņēma fizioterapeite Madara Ķikāne no Valmieras fizioterapijas centra „Alakris”. Madara uzskata, ka fizioterapeita profesija ir kā misija, kurā jāspēj pacientus uzklausīt un iedvesmot kustībai un ikdienas paradumu maiņai.

„Gada balva medicīnā” tika pasniegta arī nominācijā Gada docētājs medicīnā, šajā nominācijā par saviem pasniedzējiem balsoja RSU un LU medicīnas studenti. Visvairāk balsu šogad ieguva LU pasniedzējs, Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas ķirurgs Paulis Laizāns. Viņš novērtē to, ka līdzās darbam slimnīcā ir iespēja mācīt studentus, veidot analītiskas diskusijas, vērot topošo mediķu iespējas, degsmi un zināšanas. Un ticēt, ka katrai nākamai paaudzei jājiet tālāk – kļūstot  spilgtākai un gudrākai.

Nominācijā Gada cilvēks medicīnā balva tika piešķirta Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta (NMPD) vadītājai Lienei Cipulei. Pagājušā rudenī valsti pāršalca NMPD ziņa, par ārkārtas medicīnisko situāciju dienesta Rīgas reģionālajā centrā, jo mediķu trūkuma dēļ radās draudi nespēt operatīvi reaģēt uz dzīvībai kritiskiem izsaukumiem. Dienestam bija jāpāriet uz darbu ārkārtas režīmā, bija jāpieņem jauni lēmumi un risinājumi, lai situāciju stabilizētu. Sarežģītajā situācijā Liene Cipule panāca dienesta sagrupēšanos, izvirzot konkrētus mērķus tā attīstībā.

Šogad par Gada slimnīcas titula saņēmēju kļuva Jūrmalas slimnīca, kas ir viena no mazākajām Latvijas slimnīcām, taču tā attīstījusies par daudzprofilu un neatliekamās palīdzības ārstniecības iestādi, kurā tiek sniegti veselības aprūpes pakalpojumi pacientiem no visas Latvijas. Pērn Jūrmalas slimnīcā ārstējās vairāk nekā 5 tūkstoši pacientu un veiktas teju divi tūkstoši operāciju. Līdzās ikdienas ķirurģiskajām operācijām slimnīcā attīstījušies arī estētiskās un plastikas ķirurģijas pakalpojumi. Pacienta labsajūta Jūrmalas slimnīcā ir galvenais likums, kas tiek īstenots 24 stundas diennaktī 7 dienas nedēļā.

Gada balvas nomināciju klāsts šogad papildināts ar iespēju uzteikt arī jauno ārstu sasniegumus. Nominācijā Gada debija medicīnā balvu par sasniegumiem insulta ārstēšanas attīstībā saņēma P. Stradiņa KUS neirologs Kristaps Jurjāns. Insulta pacientu ārstēšana ir Kristapa ikdiena, tajā viņš darbojas ātri un precīzi, lai pacientus, kuri ir šķietami bezcerīgā stāvoklī, atgrieztu dzīvei. Katrs tāds gadījums ir uzvara!

Par Gada notikumu medicīnā pagājušajā gadā tika atzīta operācija, ko veica mediķu komanda no Mikroķirurģijas centra un RAKUS Latvijas Onkoloģijas centra. Izdevās atjaunot spēju brīvi elpot un runāt pacientei, kurai operācijas laikā vienlaikus tika izņemts balsenes nervs un vairogdziedzera audzējs! Tieši to unikālā 5 stundu operācijā pagājušajā gadā paveica mikroķirurgi Jānis Zariņš un Kalvis Pastars kopā ar otolaringologiem Romānu Dzalbu un Elzu Rāti un vēl citiem kolēģiem. Izmantojot apasiņotu nerva transplantātu no pašas pacientes kājas, komanda veica ļoti sarežģītu operāciju, atjaunoja nervu, kas nodrošina balss saišu funkciju.

Par nozīmīgu ieguldījumu medicīnas nozares attīstībā un sabiedrības izpratnes par veselību veidošanā Gada speciālbalva medicīnā tika piešķirta vienam no Latvijas Ārstu biedrības dibinātājiem, ilggadējam  prezidentam,  žurnāla „Latvijas Ārsts” galvenajam redaktoram Pēterim Apinim. Viņš savas profesionālās darbības laikā stiprinājis ārstu profesionālās prasmes, izveidojot jaunus kvalitātes principus veselības aprūpē, kā arī aktīvi iesaistījies veselības aprūpes procesu pilnveidošanā Latvijā. P. Apinis domājis ne tikai par ārstu izglītošanu, bet  licis mums visiem paskatīties uz veselību daudz plašāk – aicinot atteikties no kaitīgiem ieradumiem, būt fiziski aktīviem un rūpēties par tīru vidi.

Savukārt Gada balva par mūža ieguldījumu medicīnā pasniegta psihiatram Mintautam Caunem un ķirurgam Anatolijam Ņikitinam.

Profesoru Mintautu Cauni jaunībā interesēja, kā veidojas cilvēku likteņi, un tas arī noteica profesijas izvēli, kurā viņš savos gandrīz jau 90 gados darbojas joprojām. Savulaik Rīgas Medicīnas institūta Psihiatrijas katedrā darbs bijis ļoti daudzveidīgs, tur Mintauts Caune nodarbojās gan ar zinātni, gan strādāja ar studentiem. Darbojoties psihiatrijā, kuras pirmsākumos trūka psihiskām kaitēm atbilstošu medikamentu, pieredzēts ne mazums sarežģītu situāciju, kur pacientu uzvedība pat robežojusies ar fiziskiem aizskārumiem, taču profesors pret saviem pacientiem vienmēr izturējies iejūtīgi un profesionāli.

Ķirurgs Anatolijs Ņikitins izaudzinājis divas ārstu paaudzes. Bērnībā un skolas gados ļoti baidījies no asinīm un sapņojis kļūt par astronautu. Tomēr dzīves ceļš Anatoliju Ņikitinu aizvedis līdz medicīnai. Medicīnas augstskolā sācis strādāt par asistentu, tad kļuvis par docentu un beidzot par katedras vadītāju. Paralēli pedagoģiskajam un zinātniskajam darbam nodarbojies ar praktisko ķirurģiju Rīgas 1. slimnīcā.

Anatolijs Ņikitins bija to ķirurgu vidū, kuri 1958. gadā pirmie Latvijā sāka veikt sirds operācijas slimniekiem ar iedzimtām un iegūtām sirdskaitēm. Pēc vienpadsmit gadiem, apkopojot 218 sirds operāciju pieredzi, viņš aizstāvēja disertāciju un ieguva medicīnas doktora grādu. “Esmu laimīgs cilvēks,” atskatoties uz paveikto, vērtējoši saka pieredzējušais ķirurgs, kurš savai profesijai veltījis teju 50 dzīves gadus.

„Gada balvas medicīnā 2018” svinīgo pasākumu vadīja profesors Viesturs Boka un ārsti Anda Apine, Juris Jansons un Kārlis Rācenis. Vakaru muzikāli kuplināja solisti Anija Putniņa, Zane Gudrā, Marija Bērziņa, Daumants Kalniņš, Artis Robežnieks un mūziķi Raimonds un Oskars Petrauski, Oskars Krašauskis-Krauze, Mareks Radzēvičs, Ernests Mediņš, Mārtiņš Miļevskis un Pēteris Liepiņš.

Svinīgā balvas pasniegšanas ceremonija būs skatāma LNT 17. martā plkst. 15.50.

„Gada balvas medicīnā 2018” pasniegšanas pasākumu organizē Latvijas Ārstu biedrība, to atbalsta AS „Olainfarm”, AS „Grindeks”, aptieku uzņēmums „Mēness aptieka”, AS „Veselības centru apvienība, SIA „Centrālā laboratorija”, SIA „Veselības centrs 4”, veselības grupa MFD, SIA „B. Braun Medical”, SIA „Tradintek”, SIA „Dziedniecība”, SIA „Arbor Medical”, SIA „Euroaptieka”, SIA „Biotronik”, SIA „Orkla Confectionery & Snacks Latvija” zīmols „Laima”, Rīgas dome un Kultūras pils „Ziemeļblāzma”.

Šeit apskatāmas fotogrāfijas:

https://failiem.lv/u/nbckqp5k

https://failiem.lv/u/3s72a7nr

https://failiem.lv/u/smy6rb2d

Viesturs Boka, Dr.med., LU Medicīnas fakultātes profesors, ķirurgs, LĀB valdes loceklis

Preambula

Krimināllikuma 138. pants. Ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana

(1) Par ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu vai par nolaidīgu to pildīšanu, ja šis nodarījums vainīgā neuzmanības dēļ izraisījis cietušajam smagu vai vidēja smaguma miesas bojājumu – soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz diviem gadiem vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu līdz četrdesmit minimālajām mēnešalgām, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību uz laiku līdz trim gadiem vai bez tā.

(2) Par tādu pašu nodarījumu, ja tas izraisījis cietušā inficēšanos ar cilvēka imūndeficīta vīrusu vai B vai C hepatīta vīrusu, vai bijis par iemeslu cietušā nāvei – soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz pieciem gadiem, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību uz laiku līdz pieciem gadiem.

Tiesības uz drošību

Drošības jautājumi mūsu sociāli tīklotajā sabiedrībā strauji izvirzās priekšplānā gandrīz visos aspektos – gan ģeogrāfiskajos, gan politiskajos, gan publiskajos u.tml. Droša veselības aprūpe, bez šaubām, ir katra pilsoņa pašsaprotams sapnis. Vēl jo vairāk – tās pamatpostulāti krustojas gan ar cilvēka pamattiesībām, gan garantijām konstitūcijā. Diskusijās par drošību medicīnā gandrīz automātiski nonākam pie izolēta pseidosinonīma “pacientu drošība”. Bet tas, būdams jautājumu topā, ne tuvu neraksturo visu veselības aprūpes drošības spektru. Noteikti jārunā arī par ārstu un pārējo ārstniecības personu drošību profesijā – no elementāras fiziskas drošības, saskaroties ar kaitīgiem vides un citiem darba faktoriem, līdz pat sociālai drošībai, strādājot bez pienācīga valstiska atbalsta un nodrošinājuma.

Biežākie drošības faktori, kuru realizācija būtiski ietekmē ārstniecības rezultātu:

1. Vides un radiācijas drošība
2. Ierīču un to instalācijas drošība
3. Asins dienesta drošība
4. Sanitāri epidemioloģiskā drošība
5. Laboratoriju drošība
6. Elektrodrošība
7. Farmakoloģiskā drošība
8. Ķirurģiskā drošība

Šo drošības faktoru realizācija būtiski ietekmē ārstniecības rezultātu, savukārt to trūkumi nereti izraisa arī nopietnas medicīniskās un diemžēl nereti arī tiesiskās sekas. Katra individuālā ārsta darba kvalitāte, kā redzams, saistīta ar visiem valsts veselības aprūpes parametriem.

Laikā, kad bezkompromisa tiesiskuma rēgs sācis klīst pār valsti, jebkuram no mums varētu rasties bažas kļūt par upuri kāda neapdomīga šāviņa skrotij, kas nomaldījusies. Medicīna ir risku pilna profesija, kur ārstniecības personām pienākums darīt visu, kas viņu spēkos, lai palīdzētu saviem pacientiem. Augsts ārkārtas situāciju un force major īpatsvars īpaši skar ārstus, kas praktizē neatliekamajā medicīnā un ķirurģiskā profila invazīvajā ārstniecībā, kur bieži vien augstspiediena režīmā var iestāties īslaicīgs labas profesionālas spriešanas zudums vai neveiksme manipulāciju izpildē, kas izraisa nopietnas negatīvas sekas pacientam.

Lai gan ēnu dienās skolēnu vidū ārsta profesija ir pieprasītāko desmitniekā, tā atpaliek gan no programmētāja un pilota, gan arī no žurnālista un pavāra profesijas, saglabājot necerēti augstu fizioterapeita reitingu. (LETA 13.02.2019). Par laimi, uzņemto studentu skaits abās universitātēs vēl it kā liecina, ka Latvijas sabiedrība ārstus joprojām vērtē pietiekami augstu. Mediķus uzskata par izglītotas profesijas pārstāvjiem, kas darbojas kā vērtīgi konsultanti, palīdz uzturēt labu veselību, atjauno slimu pacientu darba spējas, glābj dzīvību un novērš priekšlaicīgu nāvi.

Tomēr, ko darīt, ja ārsts pieļauj nožēlojamu liktenīgu kļūdu, kas noved pie pacienta nāves vai neatgriezeniskiem veselības un darba spēju zaudējumiem, no kuriem varbūt varēja izvairīties? Vai morālā atbildība un atvainošanās pacientu tuviniekiem ir pietiekams gandarījums un kompromiss? Uz samilzušo valsts veselības aprūpes sistēmisko problēmu fona sporādiski izskan arī neproduktīvi uzsaukumi pēc medicīnisko negadījumu vispārējas kriminalizēšanas ar pierastu atsauci uz atsevišķu individuālas nelaimes gadījumu. Tas tiek pārklāts ar mērci – “pasargāt pacientus un atcelt ārstu cunftes imunitāti” (kuras īstenībā nemaz nav). Atsevišķas diskusijas pretējā – medicīnas kļūdas dekriminalizēšanas – virzienā rosinātas Latvijas Ārstu biedrībā, kas rezultējušās ar profesionālām zvērinātas advokātes Ilzes Vilkas prezentācijām dažās konferencēs.

Lai atbildētu uz krimināltiesību jautājumiem medicīnā, pirmām kārtām jau pašiem ārstiem būtu iespējami objektīvi jāizvērtē argumenti par vai pret medicīniskās kļūdas pastāvošo kriminalizēšanu. Ņemot vērā to, ka medicīna attiecas uz vienu no juridiski visdrošākajām cilvēktiesībām – tiesībām uz dzīvību, nav apstrīdams, ka medicīniskās prakses tiesiskais regulējums konceptuāli ir ne tikai nepieciešams, bet var būt arī izšķirošs. Tāpēc rodas jautājums, kā likumā pareizi un saprātīgi būtu jāregulē un jāsoda mediķu kļūdas, ja tādas ir. ASV šos jautājumus vairumā gadījumu risina civiltiesiskā kārtā, atsevišķās Eiropas valstīs ārstniecības personu profesionālās kļūdas tiek pielīdzinātas vispārējiem kriminālnoziegumiem pret cilvēka ķermeni un dzīvību [20]. Japānā, savukārt, tradicionāli līdz pat 21. gs. sākumam cienījamā ārstu profesija baudīja īpaši aizsargājamas konfidencialitātes statusu un policijas redzeslokā nonāca tikai nedaudzi kļūdu gadījumi [16].

Diskusijā par šo tēmu var izvirzīt vairākus jautājumus:

• Vai jēdziena medicīniskā kļūda universāla lietošana neietver sevī juridisku vai morāli ētisku dilemmu?
• Vai ārstniecība un ārstniecības personas Krimināllikuma izpratnē būtu vērtējamas kā īpaši izdalāma riska grupa (delicta propria)?
• Vai ir iespējams skaidri atpazīt paviršību, nolaidību un ļaunprātīgu pienākuma nepildīšanu ārstniecībā?
• Vai ārstu nekavējoša un godīga kļūdu atklāšana pacientiem varētu palielināt pacientu apmierinātību un uzticību valsts veselības aprūpei, samazināt juridiska gandarījuma pieprasījumus? Vismaz 35 valstīs ir pieņemts likums, kas regulē atvainošanās un izlīguma vietu medicīnisku negadījumu izvērtēšanā. [1, 23]

Medicīniskā kļūda – definīcija un dilemmas

Polemizējot par neveiksmīgas ārstēšanas gadījumiem medicīnā, tiek lietota diezgan raiba definīciju sistēma, turklāt daudzi lietotāji visus terminus nereti uzskata par sinonīmiem. Minēšu biežāk lietotos piemērus, aizgūtus un, iespējams, subjektīvi pārāk voluntāri tulkotus no Concise Oxford Dictionary:

• Drošība (Safety) – veicot ārstniecību, novērsta nejauša vai gadījuma rakstura bojājuma iespēja, risks samazināts līdz minimumam vai tā nav vispār.
• Briesmas, bīstamība (Hazards) – nedroša situācija vai ārsta rīcība, kas, zaudējot kontroli, var novest pie nelaimes gadījuma vai veicināt tā attīstību.
• Nelaimes gadījums (Accident) – negaidīts notikums ceļā uz plānoto un vēlamo ārstniecības rezultātu, kas beidzas ar kaitējumu vai bojājumu.
• Nelabvēlīgs notikums (Adverse event) – bojājums radies drīzāk medicīniskās aprūpes, nevis konkrētās slimības attīstības dēļ.
  • Komplikācija (Complication) – nevēlams notikums, ko izraisījuši ārpus ārsta kontroles esoši, ar slimību saistīti faktori. Komplikāciju pamatā – pacientu individuālās atšķirības dažādu slimību norisē.
• Kļūda (Mistake) – pieņēmums, ka notikuši vai nu metodes un aprūpes kvalitātes, vai tās kontroles pārkāpumi salīdzinājumā ar vispārpieņemtajiem principiem.
• Novirze (Error) – pamatā cilvēciskais faktors: rīcības (action based), lēmuma (decision based) vai komunikāciju izraisīta (communication based)
• Medicīniska kļūda (Medical error) – ārstniecības vai diagnostikas plāna izpildes neveiksme vai nepiemērota plāna izvēle ārstēšanai. Latviski lietots, šis termins automātiski izraisa vēlmi to personificēt.
• Nepareiza ārstēšana (Medical malpractice) – ārstniecības persona izmanto metodes, kas atšķiras no standartos un vadlīnijās pieņemtā, un rīkojas neapdomīgi un nepārdomāti, radot kaitējumu pacientam.
• Nolaidība, nevērība, nevīžība (Negligence) – kvalificētas ārstniecības personas bezatbildīga, nevīžīga un nolaidīga rīcība, kas atšķiras no vispārpieņemtiem labas prakses principiem, standartiem un vadlīnijām.

Šie termini attiecas ne tikai uz ārstiem, bet ietver arī darbības, ko veic citas ārstniecības personas (piemēram, medicīnas māsas un citi veselības aprūpes speciālisti, kas ārstē vai palīdz ārstēt pacientus).

Šajā sakarībā par lielāko medicīnisko kļūdu mums pienāktos uzskatīt veselības aprūpes nozares cilvēkresursu politiku valstī…

Jatrogēno slimību un bojājumu (grieķu val. ἰατρός/iatros – ‘dziednieks’, γένεσις/genesis – ‘sākums, izcelšanās’) vēsture ir identiska medicīnas vēsturei kopumā, un galvenā medicīnas ētikas tēze no Hipokrata laika joprojām skan primum non nocere – pirmām kārtām nekaitē! Jatrogēna slimība vai nāve, ko izraisīja tīša vai arī novēršama kļūda vai nolaidība no dziednieka puses, daudzās civilizācijās jau agrīni kļuva par sodāmu pārkāpumu [23, 25].

Ārstu konflikti ar krimināllikumu vēsturiski visdramatiskāk izpaudušies divās versijās:

1. Apzināta profesionāla un vardarbīga medicīniska rīcība pret cilvēku ar sekojošām smagām sekām.
2. Totalitāru valstu sistēmiskas kriminālrepresijas pret ārstiem.
3. Lai gan medicīnas humānisms neiedomājamā tempā progresējis pēdējos 100 gados, vēsturiski atrodami šaušalīgi dati par noziedzniekiem baltos halātos – Dž.M. Simss 19. gs. eksperimentēja ar sievietēm verdzenēm vaginālu fistulu ārstēšanā, Dž.Č.Katlers 20. gs. četrdesmitajos gados eksperimentēja ar sifilitiķiem Gvatemalā, inficējot ieslodzītos un karavīrus. O. Levins 20. gs. septiņdesmitajos gados Dienvidāfrikā vismaz 900 homoseksuāli orientētiem karavīriem veica piespiedu kastrāciju, ārstēšanu ar elektrošoku u.tml. Sešdesmitajos gados A. Kligmans ieslodzītajiem vardarbīgi injicēja herbicīdu, ko vēlāk kā ķīmisko ieroci lietoja Vjetnamas karā. Vispār zināmi ir fakti par ārstu pamatotu tiesāšanu Nirnbergas prāvā. G. Mairanovskis Gulagā eksperimentos ar ieslodzītajiem sintezēja nāvējošo indi C-2. Aukstā kara laikā Jevgeņijs Zengers testēja ārkārtīgi lielas radiācijas devas vēža slimniekiem, lai noskaidrotu atomstaciju drošību (https://m.delfi>skats>vēsture, 14.04.2015.).
4. Pēc 1917. gada apvērsuma lielinieki Padomju Krievijā monopolizēja ārstniecības uzraudzību. 1918. gadā aizliedza ārstu kongresus, 1925. gadā drošības dienesti sāka reālās represijas pret ārstiem ar dekrētu Par medicīnas teroru pret boļševikiem. Represiju gados tika iztiesātas 1854 ārstu lietas, kurās vainīgie parasti atzinās un tika nekavējoties nošauti. (P. Apinis 06.03.2013. https://www.puaro.lv). Atsevišķs vektors ir PSRS psihiatru pieredze citādi domājošo ārstēšanā psihiatriskajās slimnīcās. Staļina laikā 1953. gadā plaši izskanēja ārstu indētāju lieta ar nāves soda piemērošanu par padomju darbinieku it kā nonāvēšanu. Tajā laikā populārs bija sauklis: “Sitiet ārstus, skolotājus un vēl kādas etniskas grupas cilvēkus…” Pirmās divas grupas pie mums nereti sociāli iekausta vēl šobaltdien, savukārt trešā grupa ar intelektuālu vienotību savas eksistenciālās problēmas atrisinājusi nepārredzami ilgam periodam nākotnē.

Mūsu valsts teritorijas iedzīvotāji izsenis slaveni ar likumpaklausību, sākot jau ar pašrocīgu rīkšu griešanu 19. gs, dodoties uz pērienu muižā. Acīm redzot šis kāda nacionāla gēna defekts ir par pamatu tam, ka Latvijā vēl šobaltdien medicīnas kļūdu regulē Krimināllikums.

Rūdolfs Virhovs 19. gs. devis īsu un metodoloģisku medicīniskas kļūdas raksturojumu – kļūda, kas rodas novirzē no vispārpieņemtajām medicīnas profesijas normām nepietiekamas aprūpes dēļ. Līdzīgas un atvasinātas definīciju interpretācijas vairumā var atrast arī šodien: “Ārsta vai medicīnas eksperta darbība vai bezdarbība pacienta ārstēšanas laikā, kas atšķiras no pieņemtajām prakses normām medicīnas kopienā un izraisa pacienta traumas.” [19] P. Grunsvens (1997) savulaik apgalvoja, ka par rupju nolaidīgu medicīnisko aprūpi uzskatāma tikai ārkārtēja atkāpe no vispārpieņemtiem prakses standartiem [2].

Pastāv vispārējs pieņēmums, ka krimināltiesībās pirmais elements, kas jāņem vērā, nosakot, vai ārsta nolaidība vai medicīniska kļūda ir apsūdzams pārkāpums, ir – konstatēt, vai ir pārkāpti likumos un saistošajos normatīvajos aktos noteikti medicīnas profesijas standarti [3]. Citiem vārdiem sakot, ir jākonstatē, vai ārstniecības persona veica medicīnisko aprūpi saskaņā ar medicīnas sabiedrībā pieņemtajiem algoritmiem, protokoliem un vadlīnijām, un, ja ne, tad kāda alternatīva medicīniskā aprūpe pacientam būtu bijusi piemērota konkrētajā situācijā.

Nav šaubu, ka ārstniecības negadījumu tiesiska izvērtēšana prasa medicīnas ekspertu liecības, jo prokuroriem, tiesnešiem, zvērinātajiem un pat juridiskajiem ekspertiem trūkst nepieciešamo medicīnisko zināšanu, lai atbildētu uz šiem specifiskajiem jautājumiem. Savukārt paradoksāli tas, ka medicīnas ekspertu profesionāli atzinumi par medicīniski bioloģisku nepareizu, nepieņemamu vai kļūdainu rīcību, varētu pat izrādīties nebūtiski krimināltiesību advokātam, kam vienīgais svarīgais fakts, kas būtu jānoskaidro, ir tas, vai ārstniecības persona savā profesionālajā darbībā atkāpusies no kādiem likumiskajiem postulātiem vai normām [3].

Veselības aprūpes standartus ar pierādījumos balstītu metodoloģiju nosaka medicīnas eksperti un zinātnieki gan valsts, gan starptautiskā līmenī (ideāli būtu, ja tas vienmēr notiktu pēc consensus konferenču principa). Diemžēl realitāte ir tāda, ka medicīniskās vadlīnijas un protokoli ne tuvu nesniedz vienotu ceļa karti jebkura pacienta ārstēšanā, īpaši jau tāpēc, ka gan slimības, gan pacienta individuālās bioloģiskās atšķirības var būt ar ārkārtīgi lielu amplitūdu un kazuistiskām variācijām. Tāpēc ne katra pacienta veselības pasliktināšanās vai pat nāve ārstēšanas laikā ir tiešs medicīniskas kļūdas rezultāts (t.i., aprūpes standarta pārkāpums), jo dažkārt tās ir dabiskas sekas pacienta stāvoklim, slimībai un tās nevar novērst pat ar vislabāko medicīnisko aprūpi [22].

Turklāt jāņem vērā, ka vairumā gadījumu visā pasaulē ar ārstniecību nodarbojas vidusmēra (average) ārsts, kam pilnīgi droši nav tādas faktoloģiskās bāzes visos problēmjautājumos kā tiesas pieaicinātajiem īpašajiem medicīnas ekspertiem [20, 21]. Tālab ekspertiem jo vairāk būtu jāvērtē katrs gadījums nevis no sava īpašā ziloņkaula troņa, bet gan no plaši lietotās vietējās un starptautiskās prakses. Komplikācijas un nelaimes gadījumus, kas ar lielāku vai mazāku varbūtību mēdz atgadīties sarežģītu procedūru laikā, nevar uzskatīt par ārsta kļūdu, īpaši, ja ārsts ir veicis piesardzības pasākumus, lai no tām izvairītos. Gadījumos, kad nedz ārstniecības persona, nedz arī medicīnas eksperts nevar sniegt skaidrus secinājumus par vispārpieņemtu ārstniecības normu pārkāpumu, nevar būt runa arī par kriminālatbildību. Nevar būt tāpēc, ka, trūkstot pamata premisai – likumiski apstiprinātam universālam ārstēšanas protokolam, ārsta medicīnisku kļūdu nevar apriori klasificēt kā noziedzīgu vai ļaunprātīgu [16].

Medicīnā izplatīts princips – ja kaut ko līdz galam neizprotam vai nevaram novērst, tad vismaz varam nodarboties ar statistiku un klasifikāciju dažādos griezumos. Viens no piemēriem: galvenie kļūdu veidi, kas izraisa medicīniskus negadījumus operāciju blokā:

1. Darbību secības kļūdas (kāds solis izlaists).
2. Procesa kļūdas (kaut kas izdarīts kļūdaini).
3. Mērījumu un dimensiju noteikšanas kļūdas.
4. Nepilnīga komplektācija (kāda detaļa, instruments, medikaments aizmirsts).
5. Kļūdainas komplektācijas sastāvdaļas.
6. Tehnoloģiju ekspluatācijas kļūdas ( nepilnīga informācija, atkāpes no instrukcijām).
7. Kļūdas visu nepieciešamo ierīču uzstādīšanā, pievienošanā.
8. Iekārtu uzturēšanas, verifikācijas kļūdas.

Tā publikas daļa, kas medicīnas kopējā finansējuma un ārstu algu palielināšanu noraida it kā sliktās mediķu darba kvalitātes dēļ, varētu svinēt Pirra uzvaru – daudzas medicīnisko negadījumu un kļūdu analīzes liecina, ka tiešām lielā daļā neveiksmju cēloņi meklējami t.s. medicīnas personāla cilvēciskajos faktoros [23].

Galvenās šīs grupas kļūdas ir:

– rīcības izraisītas (action based);

– komunikāciju izraisītas (communication based);

                                      – lēmuma izraisītas (decision based).

Rīcības izraisīta kļūda/novirze

Par spīti amerikāņu psihiatra Semjuela Šema ironiskajam pamudinājumam grāmatā Dieva dziednīca – “Nav dobumu, kurus nevarētu sasniegt ar drošu roku un pietiekami resnu un garu adatu,” (Samuel Shem (2010). “The House of God”, p.311, Penguin) – visbiežāk ārstniecības personas rīcības izraisītās kļūdas cēloņi meklējami iemaņu vai prasmju trūkumā – piemēram, v. jugularis int. vietā punktē a. carotis vai trahejas vietā intubē barības vadu u.c.

Nepareizas rīcības izraisīto kļūdu iespējamā profilakse

• Apmācības procesa, rezidentūras un pēcdiploma izglītības kvalitātes un tās kontroles uzlabošana.
• Precizitāti uzlabojošas tehnoloģijas – piemēram, punkcijas US kontrolē.
• Standartizēta manipulāciju tehnika, kas ļauj ātrāk saskatīt novirzes.
• Dublējoši trauksmes pasākumi (piemēram, kontroli veic divas personas; US kontrolēta punkcija un transduktors punkcijas adatas galā

Medicīnisks negadījums – sliktas komunikācijas rezultāts [6]

Sliktas komunikācijas kļūdas visbiežāk notiek vietās, kur nepieciešams saliedēts multidisciplinārs ārstniecības personu komandas darbs, – uzņemšanas nodaļā, operāciju zālē, intensīvās terapijas nodaļā u.tml.

Komunikāciju izraisītās kļūdas tiek uzskatītas par galveno nopietnu negadījumu cēloni.

Kā uzlabot personāla savstarpējo komunikāciju invazīvajā ārstniecībā?

• Drošības protokoli (safety checklists) operāciju zālēs un intensīvās terapijas nodaļās.
• Pirms operācijas/manipulācijas sākšanas nepieciešama pauze un mutiska instruktāža, lai garantētu pareizu komandas komunikāciju jau pirms procedūras sākuma.
• Strukturēta un standartizēta saziņas valoda operācijas laikā (līdzīgi kā pilotu un dispečeru sarunas aviācijā, nekā lieka).
• Komandu treniņi un komunikāciju apmācības, īpaši gatavībai nestandarta situācijām.

Novirze – kļūdaina lēmuma rezultāts

Visbiežāk nepareizu lēmumu pamatā ir ārsta nepietiekamas zināšanas.

Šīs kļūdas ir dziļāk apslēptas, grūtāk prognozējamas un pamanāmas. Un medicīna tomēr ir arī māksla.

Kļūdas radīta emociju gamma vizuāli redzama Džulijas Kedijas Raienas darbā Kļūda (The Mistake): “Mēs visi pieļaujam sāpīgas kļūdas lēmumos. Caur savām kļūdām mēs mācāmies par sevi. Šīs kļūdas palīdz mums kļūt par to, kas esam. Tieši tāpēc šajā gleznā, lai gan meitene šķiet sirdi salauzusi, viņu ieskauj laimīgas krāsas, balta dūja un skaists zieds.” (https://www.ebsqart.com/Artist/Juli-Cady-Ryan/17110/Art-Portfolio/Gallery/Inspirational/The-Mistake/517334/)

Kā izvairīties no kļūdaina lēmuma, kas var novest pie medicīniska negadījuma [4, 5]

• Samazināt paļaušanos uz atmiņu, ieviest algoritmus un datorizētas atbalsta programmas.
• Realizēt ārkārtas un specifisko klīnisko situāciju simulācijas apmācības.
• Pierādījumos balstītu (evidence-based) vadlīniju un ārstēšanas protokolu ieviešana konkrētajās prakses vietās.
• Medicīnas iestādēs nepieciešamas krīzes situācijām domātas papildu informatīvās tehnoloģijas.

“Errare humanum est, sed perseverare diabolicum,” (Seneka) – kļūdīties ir cilvēcīgi, bet kļūdas neatzīt ir velnišķīgi.

10 biežākie cilvēciskā rakstura kļūdu tipi, kam seko nepareizs lēmums vai rīcība:

• aizmāršība;
• tūļīgums, kavēšanās;
• pārpratumi;
• kļūdaina identifikācija;
• pieredzes trūkums;
• nevērība, nevīžība;
• stūrgalvība, ietiepība (noteikumu neievērošana);
• standartu trūkums;
• pārsteiguma efekts (negaidīti ierīču defekti u.c.);
• tīša kaitniecība, sabotāža.

Iepazīstoties ar izplatītākajiem cilvēcisko kļūdu tipiem, godīgi runājot, maz būs tādu ārstu, kas ne reizi savā praksē nebūtu sastapušies ar kaut vienu no minētajām pazīmēm savā vai kolēģu izpildījumā. Paradoksāli, bet darba attiecības regulējošie normatīvie akti šodien nepieļauj tikai uz šo emocionālo cilvēcisko faktoru pamata mainīt komandas sastāvu vai atlasīt darbiniekus. Šo neveiklo situāciju vēl jo vairāk dramatizē arī katastrofālais jebkāda, ne tikai motivēta, personāla trūkums atsevišķās ārstniecības iestādēs un specialitātēs.

Publiskajā telpā un plašsaziņas līdzekļos par šokējošu nolaidību tiek uzskatīti gadījumi, kad operācijas laikā pacienta ķermenī aizmirsti ķirurģiski svešķermeņi – instrumenti, salvetes [19]. Citādi kā ar cilvēcisko faktoru to izskaidrot laikam nevar. Tomēr taisnības labad jāatzīmē, ka arī aizmāršības cēloņi mēdz būt multifaktorāli. Ilustrācijai – kādā pētījumā konstatētie veicinoši faktori šādam melnbaltam negadījumam, kļūdai vai nolaidībai (termina izvēli atstāju lasītāja ziņā). (Riska faktora īpatsvars pirmajiem minētajiem faktoriem ir visaugstākais un ar katru nākamo samazinās.)

Operācijas laikā atstāto ķirurģisko svešķermeņu risks:

• Kļūdaina instrumentu un materiāla uzskaite
• Uzskaite nav veikta
• Negaidīti intraoperatīvie faktori
• Akūta, steidzama operācija
• Operē vairāk nekā viena ķirurģiskā brigāde
• Operāciju māsu vai personāla maiņa operācijas laikā
• Vairāk nekā viena simultāna operācija
• Ilgstoša operācija
• Intraoperatīvs asins zudums > 500 ml

Paaugstināts pacienta ķermeņa masas indekss

Paradoksāli, bet pētījumā konstatēts, ka 80% no operācijas laikā atstātajām salvetēm bija gadījumos, kad uzskaite medicīniskajā dokumentācijā un protokolos tika atzīmēta kā korekta. Tas vēlreiz apstiprina cilvēciskā faktora būtisko un kritisko nozīmi ārstniecībā un to, ka arī dokumentējamie protokoli (checklist) diemžēl nav panaceja. [7]

Digitalizācija, robotizācija un pat mākslīgais intelekts pamazām kļūst par ikdienu modernajā pasaulē. Vai šajā virzienā meklējama universāla atslēga drošai medicīnai, tādējādi samazinot dažādos riskus ārstam, tostarp nonākt apsūdzētā statusā? Detalizētāka izpēte liecina, ka perspektīva tomēr nav tik rožaina, un 100% drošības un rezultāta garantiju bioloģiskajos procesos laikam tuvākajā nākotnē sasniegt nevarēs.

Negadījumi abdominālajā robotu ķirurģijā

Multiplu cēloņu izraisītas drošības problēmas un komplikācijas abdominālajā robotu ķirurģijā:

• nepietiekama pieredze ārkārtas situācijās;
• nepietiekama visu iekārtu specifisko funkciju pārzināšana;
• kļūdaini izvēlētas troakāru ievadīšanas vietas vēdera dobumā;
• kļūdaini kabeļu savienojumi;
• kļūdaina elektrokoagulācijas instalācija;
• nedarbojas vai nav tehnisko bojājumu signālsistēmas;
• nepietiekama iekārtu/instrumentu pārbaude pirms operācijas;
• IT un kiberdrošības problēmas.

Summējot visu minēto, var secināt, ka medicīnas nepārtraukti mainīgajā vidē tomēr pastāv dažas aksiomas, kas izriet no medicīnisko negadījumu kopsakarībām [8, 9]:

• katram negadījumam ir cēlonis;
• katram cēlonim ir risinājums;
• viena nejauša kļūda uzskatāma par neveiksmi;
• atkārtota identiska kļūda ir pārkāpums;
• kļūdas ir novēršamas ar ikviena komandas dalībnieka iniciatīvu.

Tiesiskās atbildības elementi ārstniecībā

Pašlaik mūsu publiskās telpas mainstream ir masveida kategoriski spriedumi par ārstniecību – kas pareizi, kas ne, ko un kā vajag darīt, lai būtu pareizi. Šajā politiski orientētajā, tviterī un feisbukā uzskaņotajā orķestrī lielākā daļa pūtēju ir veselības aprūpes autodidakti. Kas sabiedrībai būtu lietderīgāk – juridiski testēt ārstniecību vai medicīniskai analizēt jurisdikciju sadaļā par veselības aprūpi? Uz šī fona es, ārsts būdams, nekautrēšos veikt medicīnisku diagnostiku Krimināllikuma 138. pantam.

Vai Krimināllikums vispār attiecināms uz ārsta praksi? Noziegums ir ar materiālu sastāvu, tāpēc tā kvalifikācijas procesā obligāti būtu konstatējams:

• aizdomās turamās (vainīgās) personas (ārsta) nodarījums – prettiesiska darbība vai bezdarbība;
• kaitīgās sekas, kuras iestājušās nodarījuma rezultātā;
• cēloņsakarība starp darbību vai bezdarbību un kaitīgajām sekām;
• cēloņsakarība starp miesas bojājumiem un cietušā nāvi – t.i., pirmās sekas ir noteikušas otro seku iestāšanos.

Diemžēl nereti noziedzīgas nevērības pazīmes tiek formulētas neprecīzi. Bieži medicīnas negadījumu procesos vispār nav atrodama loģiska argumentācija uzstādījumam, ka konstatēts objektīvais kritērijs – apsūdzētajam ārstam vajadzēja paredzēt kaitīgo seku vai nāves iestāšanos, un subjektīvais kritērijs – ārsts konkrētajos nodarījuma apstākļos varēja to paredzēt [10].

1. Lai iestātos tiesiska atbildība, pirmkārt, jābūt likumīgam pienākumam no konkrēta ārsta puses sniegt aprūpi vai ārstēšanu konkrētam pacientam. Citiem vārdiem sakot, ir jābūt noformētām profesionālām attiecībām starp pacientu un veselības aprūpes pakalpojuma sniedzēju [11]. Šādu profesionālu attiecību nav, ja palīdzību cilvēkam, kam tā nepieciešama, sniedz persona, kas nav ārstniecības persona.

Palīdzības nesniegšanu nelaimes gadījumos, kam seko cietušā veselības stāvokļa pasliktināšanās, nevar vērtēt, piemērojot reglamentētai ārstniecībai domātus specifiskus formulējumus. Nejaušos gadījumos, kur tuvumā esošs ārsts var sadzīvē saskarties ar nepieciešamību kaut kādā veidā iejaukties palīdzības sniegšanā vai organizēšanā, profesionālas attiecības ar pacientu neveidojas.

2. Tiesiskai sodāmībai (bet ne kriminālai) varētu būt pakļaujami likumiski apstiprinātu standartu, protokolu utt. pārkāpumi, kas pieminēti jau iepriekš. Lai gan mediķi nav melnbalti, viņiem bieži jāpieņem grūti lēmumi, kas ietilpst pelēkajā zonā, kur ne vienmēr ir 100% pareizo atbilžu un risinājumu. Piemēram, ārsti dažkārt nevar formulēt galīgo diagnozi pacienta stāvoklim, un daudzos gadījumos tiek lietotas vairākas diferenciāldiagnozes neskaidrību un skaidru pierādījumu trūkuma dēļ. Ja ir vairāk nekā viena ārstēšanas iespēja un visas ir atbilstošās aprūpes koncepcijas robežās, un ārsts izvēlas vienu no tām un iegūst sliktu iznākumu, ārstu nedrīkst saukt pie atbildības par to, ka viņš nav izvēlējies citas iespējas.

Lai panāktu taisnīgumu un ievērotu konstitucionālos uzskatus par pienācīgu tiesas procesu, nepieciešami atsevišķi, skaidri definēti un nepārprotami kritēriji nolaidīgas medicīniskas rīcības noteikšanai [12].

3. Jābūt cēloņsakarībai starp ārsta rīcību, kas pārkāpj medicīnas profesijas noteikumus, un pacienta būtisku veselības pasliktināšanos. Noteicošā cēloņsakarību teorija krimināltiesībās ir līdzvērtības teorija, kas balstās uz dabisku cēloņsakarību, kur pamatjēdziens ir formula sine qua non (nepieciešams apstāklis, bez kā kaut kas nav iespējams), – tātad tieši konkrētajiem apstākļiem un nosacījumiem nepieciešamā obligātā un saistošā ārsta rīcība.

Piemēram, būtu jāpierāda, ka, ja ārsts nebūtu veicis izvēlēto manipulāciju, pacienta veselības stāvoklis nebūtu pasliktinājies.

Adekvātas cēloņsakarības teorija uzsver arī vērtību kritērijus – ārsta pienākums rūpēties prasa ārsta rīcību. Taču, vērtējot medicīnisku negadījumu, vērā jāņem norises un sakarības, kas notiek parasti un nevis nejaušā, ārkārtējā un neprognozējamā notikumu gaitā [16].

Cēloņsakarību uz ārstu nevar attiecināt, ja, ārstējot pacientu, medicīniskie standarti ir pārkāpti, bet ārstēšanas sekas būtu radušās arī tad, ja ārsts būtu rīkojies saskaņā ar tiem. Piemēram, ārsts neveic pacientam steidzamu izmeklēšanu, bet pat tad, ja viņš to būtu veicis, tam nebūtu nekādas nozīmes, jo pacients tik un tā būtu nomiris.

Interesants, bet kontroversāls un polemisks ir L. Brennera (L. Brenner et al., 2012) uzskats, ka visi aprūpes standarti, kuru pamatā ir tikai atbilstība medicīnas zinātnes praksei un noteikumiem, paši par sevi ir kļūdains un izkropļots medicīnisks pasākums, jo kļūdains ir atzinums ka vairākums praktizējošo speciālistu rīkojas saprātīgi un piesardzīgi, ievērojot profesionālās normas (!?). Patiesībā nav pierādāmu garantiju tam, ka vairākums tiešām ir saprātīgs, centīgs un apdomīgs [12]. Inerces pēc, iedziļinoties sociālajā antropoloģijā, nevilšus jāatceras režisora A. Hermaņa publiski paustais viedoklis par sabiedrības inerto vairākuma pūli un intelektuālā mazākuma atbildību par vēlēšanu iznākumu.

Ārsti, kas novirzās no ierastajām normām, nebūt ne vienmēr uzskatāmi par nesaprātīgiem vai pārgalvīgiem. Faktiski medicīnas progress bieži ir radies no standartiem neatbilstošas ārstu rīcības, kuru inovācijas izriet no alternatīvām idejām par medicīniskās prakses normām [12].

4. Vissaprotamākais elements, kas varētu būt saistāms ar kriminālatbildību, ir ārsta apzināta nevīžība. Krimināllikuma ietvaros medicīniska kļūda būtu tiesiski izskatāma kā vaina noziegumā tikai tad, ja ārsts ir bijis bezatbildīgi nolaidīgs vai apzināti veicis smagas sekas izraisošas medicīniskas darbības. Pacienta nāves gadījumā dzirdēti pat radikāli aicinājumi šāda tipa medicīnisko kļūdu pielīdzināt slepkavībai vai tīšu miesas bojājumu izdarīšanai.

Par nolaidību varētu uzskatīt arī apzinātas atkāpes no vispārpieņemtiem un bieži lietotiem profilakses standartiem. Šādos gadījumos parasts jautājums tiesā varētu būt – vai cits sertificēts un kvalificēts vidusmēra ārsts varētu rīkoties tieši tāpat?

Eiropas krimināltiesību doktrīna uzsver subjektīvus kritērijus, kas liek domāt par to, vai apsūdzētajam bija iespēja un vai viņš zināja, kā viņam būtu vajadzējis rīkoties, pamatojoties uz savu personīgo pieredzi un apmācību [3]. Ārstam nav nepieciešama augstākā eksperta prasme: ir vispāratzīts likums, ka ir pietiekami, ja viņš izmanto parastas kompetenta profesionāļa prasmes – kā jebkurš, kurš nodarbojas ar šo konkrēto amatu un mākslu.

Sliktu ārstniecisku praksi nevar arī novērtēt, tikai vienkārši pārbaudot neatbilstību normām. Nepieciešams apsvērt divus papildu jēdzienus, pirms noteikt tiesisku atbildību, – pamatojumu un attaisnojumu. Medicīniska rīcība ir pamatota, ja paredzamie ieguvumi no tās pārsniedz prognozējamos riskus. Šāds tiesisks uzskats valstī nodrošina gan samērīgu sankciju esamību, gan attaisno ārstu rīcību, kas kopumā vērsta uz profesijas attīstību. Attaisnojuma doktrīna atbrīvo ārstu no atbildības apstākļos, kad neizdodas konstatēt cēloņsakarību starp rīcību un bojājumu. [12]

Tomēr tiesiskajā praksē var nākties sastapt vēl kādu izplūdušu – “apdomīguma” jēdzienu. Sastopams viedoklis, ka ārsti, pat rīkojoties pēc specialitātes standarta, var pieļaut ļaunprātīgu darbību, rīkojoties neapdomīgi… Par kuriozu kalambūru var uzskatīt šādus tiesas argumentus: “Tas, ko dara parasti, var būt pierādījums tam, kas būtu jādara, bet to, kas būtu jādara, nosaka saprātīgas piesardzības standarts neatkarīgi no tā, vai to parasti ievēro vai ne”… No šī grūti izdarīt secinājumus rīcībai nākotnē. [10, 22]

Kā rupja nolaidība klasificējamas tādas kļūdas kā, piemēram, nepareiza asins pārliešana, nepareizas ekstremitātes amputācija, nepareizas zāļu devas ievadīšana, operācijas veikšana vai zāļu ievadīšana nepareizam pacientam vai nepareizas operācijas veikšana pareizam pacientam, ļaunprātīga pacienta tiesību uz piekrišanu ignorēšana, elementāras higiēnas trūkums, uzmanības nepievēršana vienkāršām pazīmēm, ko būtu atradis jebkurš saprātīgs ārsts. Acīmredzamas medicīniskas kļūdas atbilst res ipsa loquitur standartam (latīņu val.: “lietas runā pašas par sevi”) vai nolaidībai per se – šādiem gadījumiem nav nepieciešami īpaši pierādījumi vai ekspertu liecības [16].

Argumenti pret medicīniskās kļūdas neproduktīvu kriminalizāciju

Ešvorts un Horders (Ashworth and Horder, 2013) uzskata, ka viena no kriminālsodāmības pamatvērtībām ir princips nepiemērot kriminālsankcijas, ja tās būtu neproduktīvas. Šajā gadījumā arguments ir tāds – ja atsevišķas rīcības kriminalizēšana rada smagākas sociālās sekas, kas nav daudz labākas par pašu nodarījumu, uz kuru attiecas likums, tad stingri jāatbalsta dekriminalizācija [13]. Šādu uzskatu pēdējā laikā aktīvi pauž arī Latvijas Ārstu biedrība.

Medicīnā lielāku kaitējumu nodara klīniskās prakses pārveidošana ar prioritāti samazināt ārstu, pacientu un dažkārt arī valsts tiesiskās problēmas, nevis tiešo klīnisko rezultātu uzlabošana [14]. Pašmērķīgi tiesiskas aizsardzības pasākumi medicīnā nepārprotami noved pie formāli lielāka analīžu, izmeklējumu un procedūru skaita un lielākām izmaksām, kas no saprātīga klīniskā viedokļa nebūtu nepieciešami. Kā skaidro A. T. Hellers (A.T.Heller, 2017), ārstu pakļaušana kriminālai atbildībai vienmēr, kad kaut kas noiet greizi, jo viņi nav pilnībā pielāgojušies tradicionālajām standarta procedūrām, nomāks jebkāda veida progresu medicīnā [15].

Ņemot to vērā, var apgalvot – ja ārsti nekad nevēlētos atkāpties no pieņemtajām normām un nekad nevēlētos uzņemties nekādu risku (t.i., domāt un rīkoties “ārpus rāmjiem”) bailēs no juridiskās atbildības, civiltiesiskās vai kriminālās atbildības, loģiskais rezultāts varētu būt stagnācija vai pat medicīnas kā profesijas degradācija, kas savukārt ir kaitējums visai sabiedrībai [14, 27].

Ārsta kriminālvajāšana par noziedzību kā pēdējais līdzeklis profesionālo pārkāpumu gadījumos

Krimināltiesību minimālistiskais princips (de minimis) ir tāds, ka krimināllikumu nedrīkst izmantot, lai sodītu par nelielām nelikumībām [13]. No tā izriet arguments, ka kriminalizācija medicīnā būtu jāizmanto kā pēdējās instances instruments, ņemot vērā tā samērā drakonisko raksturu. Krimināltiesību aizsardzību nevajadzētu izmantot kā argumentu, ka, sodot nolaidīgu ārstu, sabiedrība, cerams, atturēs citus ārstus no tādas pašas kļūdas pieļaušanas vai vismaz nosūtīs ziņu citiem medicīnas speciālistiem, mudinot viņus būt uzmanīgākiem un apdomīgākiem nākotnē.

Likumā ir pieejamas divas citas nozīmīgas korektīvas shēmas, lai regulētu medicīniskus negadījumus un kļūdas: civiltiesiskā atbildība un administratīvais regulējums. Ārsta personiska vainas apziņa, profesionāls diskomforts un diskreditācija, negatīva sabiedriskā doma un pat medicīniskās licences vai sertifikāta zaudēšana ir pietiekami bargas sankcijas, ko vairumā gadījumu nav nepieciešams papildināt ar krimināltiesību represiju draudiem. Savukārt pacientu aizsardzības jautājumi jāatstāj Ārstniecības riska fonda un civiltiesiskās apdrošināšanas ziņā.

Atsevišķi diskutējams jautājums, vai, atstājot medicīnisko kļūdu Krimināllikumā, tā tomēr nebūtu jānodala no citiem noziedzīgiem nodarījumiem.

Īpaši klasificējams noziedzīgs nodarījums ārstniecībā – tā būtu krimināltiesību doktrīna, kas paredzētu vieglāku noziedzīga nodarījuma formu, atšķirīgu no Krimināllikuma pamatpārkāpumiem ar specifiskiem vainīguma elementiem, vieglāku sodu un soda izpildes aspektiem [13].

Ārstu tiesiskās imunitātes arguments

Tiesnešiem tiesiskuma valstīs ir procesuālā imunitāte, kas aizsargā viņus no tiesiskās atbildības, izdarot spriedumus tiesā. Lai tiesnesis varētu godīgi pasludināt spriedumu, nebaidoties no personiskas juridiskas atriebības, viņam jābūt aizsargātam ne tikai pret to cilvēku tiesvedību, par kuriem viņš vai viņa gatavo spriedumu, bet arī pret iespējamām valsts sankcijām. Ja tiesnesis ir jāaizsargā, lai spriestu godīgi, vai ārstam arī nevajadzētu baudīt zināmu imunitāti, lai pareizi dziedinātu pacientus? [16]

Arguments nemaz nav tik muļķīgs, jo abu profesiju darba specifika bieži ir visai līdzīga. Nolaidīgs tiesnesis var iznīcināt personas dzīvi (piemēram, nosūtot nevainīgu personu uz cietumu), savukārt nolaidīgs ārsts var izraisīt personas nāvi vai smagu kaitējumu pacienta veselībai. Tomēr tiesnesim būs vismaz kvalificēta imunitāte pat tad, ja augstāka tiesa nolems, ka spriedums ir kļūdains, pārkāpjot piemērojamo juridisko doktrīnu, kamēr ārsts šādu tiesisku aizsardzību nesaņems (izņemot varbūt no kolēģiem, kas sniedz liecības kā eksperti liecinieki).

Lai gan atsevišķu Eiropas valstu krimināltiesību doktrīnās medicīna tika uzskatīta par izņēmumu no krimināli sodāmām nelikumībām, balstoties uz pozitīvo sociālo pienesumu sabiedrībai, tomēr kopumā mūsdienu krimināltiesībās (ko ES lielā mērā ietekmē Vācijas krimināltiesību doktrīna) šī radikālā īpašā attieksme pret medicīnu ir kļuvusi par reti sastopamu fenomenu, un šķiet, ka tā vairs nesaskan arī ar mūsdienīgiem priekšstatiem par personas/pacienta cieņu, pacientu pašnoteikšanās tiesībām un autonomiju [3, 21].

Secinājumi

Grūti atturēties un necitēt onkologu M. Cviteru (M.Zwitter, 2012): “Ārsts arvien vairāk ir viens, bieži vien sarūgtināts, realizē sevi pretrunās starp pierādījumos balstītu medicīnu, nereālām politikas prasībām un pacientu pārmērīgām cerībām, no vienas puses, un praktiski iespējamiem darāmiem reāliem darbiem, no otras puses.” [16]

Medicīnas speciālistu darba pārmērīga kriminalizācija diez vai ir labākais risinājums problēmām, kas pastāv Latvijas veselības aprūpes sistēmā. Tāpēc būtu saprātīgi vai nu svītrot Latvijas krimināllikuma 138. pantu, vai arī piešķirt ārstniecības personu pārkāpumiem īpašu statusu, samazinot soda apmērus salīdzinājumā ar vispārējiem kriminālnoziegumiem, kas saistīti ar personas nāvi vai smagu miesas bojājumu nodarīšanu.

Bez šaubām, tas nebūtu jāuztver kā primitīvs aicinājums sabiedrībai automātiski izturēties pret ārsta profesiju kā īpaši pagodināmu un privileģētu. Tomēr kopumā ir pietiekami daudz argumentu viedoklim, ka ārstu profesionālās darbības kriminālvajāšanai jābūt ārkārtējam izņēmumam, nevis ikdienas normai.

Nobeigumā nekautrēšos atkārtot sen zināmo patiesību, ka slimību profilakse ir viens no labākajiem līdzekļiem veselības saglabāšanā. Transponējot šo filozofiju atbilstoši drošības tonalitātei medicīnā, jāsecina, ka disharmonija ir liela.

Galvenie šķēršļi pacientu drošības sistēmu pilnveidošanā [24], no kā atkarīgs arī tiesiskuma balanss ārstniecībā:

1. Ne pacienti, ne ārstniecības personas joprojām nav valsts veselības aprūpes sistēmas īstenas top prioritātes. Tā vietā veselības aprūpes politikā dominē uzmācīgas spaidu domas par lietderību, peļņas-zaudējumu rādītājiem, virtuāliem tarifiem un “caurās mucas sindroma” pielūgšana.
2. Nepietiekams ārstniecības personāla daudzums, pārslodzes un profesijas sociāla diskriminācija rada draudus drošai, brīvai un mūsdienīgai ārsta praksei.
3. Pacientiem drošu medicīnas tehnoloģiju un drošības iekārtu dēvēšana par dzelžiem, racionāla valstiski pamatota tehnoloģiskā parka trūkums un haotiskais izvietojums neļauj minimizēt infrastruktūras uzturēšanas izmaksas medicīnā.
4. Rezistence pret pārmaiņām veselības aprūpes drošības politikā – iluzori pieņēmumi, ka iestādēs jau tiek sniegti tikai droši ārstniecības pakalpojumi.
5. Vainīgā sindroma kults – veselības aprūpes administrēšana apriori prezumē ārstniecības personu vainu un sodāmību, kas traucē pētīt procesus pēc būtības. Sodāmības prezumpcija nedrīkst būt galvenā doktrīna medicīnisko kļūdu izvērtēšanā.

Noslēgumā daži personiski ieteikumi turpmākiem rīcības vektoriem tiesiskas, uzticamas un drošas ārstniecības realizācijai valstī:

• vienotas ticamas statistikas un datu bāzes izveidošana valstī;
• pieņemt atzinumu, ka esošajiem sistēmiskās kontroles un uzraudzības standartiem maz sakara ar klīniskajiem procesiem slimnīcās;
• izvērtēt medicīnas komercializāciju un indikāciju pārspīlējumu izmaksu ietilpīgām diagnostikas un ārstniecības procedūrām;
• atsevišķi lietoto pacientu drošības protokolu sistematizācija un virzīšana uz problēmu identifikāciju nacionālajā līmenī;
• sasniegt kaut cik pieņemamu informācijas tehnoloģijas un e-vides patiesu atbalstu ārstniecībā un kiberdrošībā.

P.S. Rakstā minētais ir neatkarīgs autora viedoklis, kas izriet no personiskās pieredzes slimnīcu ārstnieciskajā un tiesiskajā darbībā un lielākai ticamībai papildināts ar atsaucēm uz līdzīgi domājošu autoru publikācijām.

Literatūra

1. Catherine A Marco, MD, FACEPHow to Handle a Medical Mistake – ACEP Now. https://www.acepnow.com/article/handle-medical-mistake/
2. Grunsven, P. (1997) Medical Malpractice or Criminal Mistake – An Analysis of Past and Current Criminal Prosecutions for Clinical Mistakes and Fatal Errors, DePaul Journal of Health Care Law, 2(1): 1-54.
3. Korošec, D. (2016) Criminal Law Dillemas in Withholding and Withdrawal of Intensive Care. Medicine, Law & Society, 9(1), pp. 21-39. doi: 10.18690/24637955.9.1.21-39(2016)
4. Croskerry The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med 2013; 78:775.
5. Armour F. R, Bramble JD, McQuillan Team training can improve operating room performance. Surgery. 2011 Oct;150(4):771-8. doi: 10.1016/j.surg.2011.07.076.
6. Arriaga AF, Elbardissi AW, Regenbogen SE, et al. A policy-based intervention for the reduction of communication breakdowns in inpatient surgical care: results from a Harvard surgical safety collaborative. Ann Surg 2011; 253:849.
7. Styskel B, Wernick B, Mubang RN, Falowski SM, Papadimos TJ et al. Retained surgical items: Building on cumulative experience. Int J Acad Med 2016;2:5-21.
8. https://waydocs.com/ten-types-of-human-mistakes/25.09.2017
9. Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh BT, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf H Care 2006; 15 Suppl 1:i50.
10. Krastiņš U., Liholaja V. Krimināllikuma komentāri. Pirmā daļa (I-VIII¹ nodaļa). Rīga: Tiesu namu aģentūra, 2015, 59.lpp.
11. Sonny Bal, B. (2009) An Introduction to Medical Malpractice in the United States, Clinical Orthopaedics and Related Research, 467(2): 339-347, doi: 10.1007/s11999-008-0636-2.
12. Brenner, L., Brenner, A., Awerbuch, E. & Horwits, D. (2012) Beyond the Standard of Care: A New Model to Judge Medical Negligence, Clinical Orthopaedics and Related research, 470(5), pp. 1357-1364, doi: 10.1007/s11999-012-2280-0.
13. Ashworth, A. & Holder, J. (2013) Principles of Criminal Law, 7th ed. (Oxford: Oxford University Press).
14. Oyebode, F. (2013) Clinical Errors and Medical Negligence, Medical Principles and Practice, 22(4), pp. 323-333, doi: 10.1159/000346296.
15. Heller Allan, T. (2017) An Overview of Medical Malpractice Law in the United States Including Legislative and the Health Care Industry’s Responses to Increased Claims, Medicine, Law & Society, 10(2), pp. 139-163, doi: 10.18690/2463-7955.10.2.139-163.2017.
16. Sepec. Medical Error – Should it be a Criminal Offence? Medicine, Law & Society Vol. 11, No. 1, pp. 47-66, April 2018
17. Criminal Code of the Republic of Slovenia (KZ-1) adopted in 2008, last amended in 2017, Slovenian Parliament.
18. Bonifield J, Cohen E. 10 shocking medical mistakes. CNN, June 10, 2012.
19. Halmich, M. (2016) Strafrechtsnovelle bringt Änderungenim Medizinstrafrecht, available at: https://www.halmich.at/strafrechtsnovelle-bringt-aenderungen-im-medizinstrafrecht/ (December 5, 2017).
20. Jere Jakulin, V. (2017) Systems Methodology for Strategic Decision-making in Complex Healthcare Systems, Medicine, Law & Society, 10(2): 121-138, doi: 10.18690/2463-7955.10.2.121-138.2017.
21. Kennerly, M. Medicine Is Not An Exact Science (Medicine Countering A Defensive Medicine Myth), available at: https://www.litigationandtrial.com/2013/12/articles/attorney/exact-science-defensive-medicine-myth/ (December 7, 2017)
22. King, L. S. (1952) Is Medicine an exact science? Philosophy of Science, 19: 131-140, doi: 10.1086/287185.
23. Ormerod, D. (2005) Smith & Hogan Criminal Law, 11th ed. (New York: Oxford University Press).
24. Wolf, Hanson, Moir, Friedman, Savage, eds. (July 12, 2011). Organization Development in Healthcare: Conversations on Research and Strategies. Advances in Health Care Management Series #10. Emerald Group Pub. p. 292. ISBN978-0-85724-709-4.CS1 maint: Uses editors parameter.

Ilze Vilka, zvērināta advokāte, LĀB juridiskā konsultante

Ikvienā sabiedrībā attiecībā uz ārsta profesiju vienmēr ir pastāvējusi dilemma – vai sodīt un kā sodīt ārstu par pieļautām kļūdām ārstniecības procesā. Latvijā visām ārstniecības personām – arī ārstiem un zobārstiem – kriminālatbildība par profesionālo pienākumu nepildīšanu vai nepienācīgu to pildīšanu ir paredzēta Krimināllikuma 138. pantā.

1894. gada 31. maijā Vācijas Reiha tiesa (Reichsgericht) lēma: “Lai gan kājas amputācija zēnam medicīniski bija pilnīgi pamatota un tās neveikšana nebija savienojama ar zēna dzīvību, tomēr amputācijas veikšana pret tēva gribu atzīstama par miesas bojājumu nodarīšanu ar nodomu pēc Kriminālkodeksa 223§.” Ar šo lēmumu Vācijā sākās aukstais karš starp ārstiem un juristiem. Ārsti uzskatīja un uzskata, ka tiesneši ir tālu no medicīnas realitātes izpratnes, nejūtīgi un nesaprātīgi formālisti. [1] Kopš šī vairāk nekā simts gadu senā notikuma ārsta profesija un ārsta un pacienta attiecības ir mainījušās pašos pamatos, tomēr jautājumi ir aktuāli arī šodien: Vai kļūdai (neveiksmei) ārstniecības procesā ir jābūt ar kriminālatbildības piedraudējumu? Vai sodāms ir ārsts, kas strādā trešo diennakti, jo slimnīcā trūkst personāla, kļūdās diagnozes noteikšanā un šā iemesla dēļ pacientam nepieciešama papildu operācija? Vai krimināli ir sodāms ārsts, kurš, pieprasījis papildu samaksu no pacienta, nesniedz palīdzību, un pacients, nevarot samaksāt, nesaņem palīdzību un mirst? Kā nošķirt kļūdu, kas nebūtu krimināli sodāma no pārkāpuma, par ko jābūt kriminālatbildības piedraudējumam?

Latvijā visām ārstniecības personām – arī ārstiem un zobārstiem – kriminālatbildība par profesionālo pienākumu nepildīšanu vai nepienācīgu to pildīšanu ir paredzēta Krimināllikuma 138. pantā.

Krimināllikuma 138. pants. Ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana

(1) Par ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu vai par nolaidīgu to pildīšanu, ja šis nodarījums vainīgā neuzmanības dēļ izraisījis cietušajam smagu vai vidēja smaguma miesas bojājumu, —

soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz vienam gadam vai ar īslaicīgu brīvības atņemšanu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu.

(2) Par tādu pašu nodarījumu, ja tas izraisījis cietušā inficēšanos ar cilvēka imūndeficīta vīrusu vai B vai C hepatīta vīrusu, vai bijis par iemeslu cietušā nāvei, —

soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz pieciem gadiem vai ar īslaicīgu brīvības atņemšanu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu.

(Ar grozījumiem, kas izdarīti ar 12.02.2004., 21.05.2009. un 13.12.2012. likumu, kas stājas spēkā 01.04.2013.)

Laika periodā no 2011. līdz 2018. gadam kopumā ir ticis uzsākts 41 kriminālprocess pēc Krimināllikuma 138. panta. Nav statistikas, cik ārstniecības personas atzītas par vainīgām nozieguma izdarīšanā pēc Krimināllikuma 138. panta.

1. tabula. Uzsāktie kriminālprocesi pēc Krimināllikuma 138. panta Latvijā (2011–2018)

Avots: Iekšlietu ministrijas Informācijas centra pārskati par valstī reģistrētajiem noziedzīgiem nodarījumiem – Kriminālā statistika http://www.ic.iem.gov.lv/node/109

Ja pacients ir iesniedzis sūdzību vai Veselības inspekcija pēc savas iniciatīvas ir veikusi pārbaudi un ir konstatējusi, ka ārstniecības procesā varētu būt notikusi ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepienācīga pildīšana, kā rezultātā pacientam ir radušies, piemēram, vidēja smaguma miesas bojājumi, Veselības inspekcija atzinumu un lietas materiālus nosūta Valsts policijai kriminālprocesa ierosināšanai. Tālāk notiek izmeklēšana, izmeklētāji nozīmē tiesu medicīnisko ekspertīzi (TME), uzdod jautājumus ekspertiem, tiek veikta komisijas TME.

Ja tiek konstatēts pamats, ārsts vai cita ārstniecības persona tiek atzīta par aizdomās turēto, tiek savākti citi nepieciešamie pierādījumi, un tad lieta tiek nodota prokuratūrai kriminālvajāšanas sākšanai. Ja apsūdzētais vainu neatzīst, lieta tālāk tiek nodota vispārējās jurisdikcijas tiesai, kura to izskata ar pilnu pierādījumu pārbaudi, proti, tiek pratināti visi liecinieki, eksperti, tiek pārbaudīti citi pierādījumi lietā. Cietušais (pacients) var pieteikt lūgumu par kompensācijas piedziņu kriminālprocesā. Tiesa lietu izskata un pieņem spriedumu vai nu atzīt ārstniecības personu par vainīgu un piespriest sodu, vai arī attaisnot inkriminētajā noziedzīgajā nodarījumā. Par tiesas spriedumu var iesniegt apelācijas sūdzību, kas tiek izskatīta apgabaltiesā, un par apgabaltiesas spriedumu savukārt var iesniegt kasācijas sūdzību, kas tiek izskatīta Augstākās tiesas Senātā.

Ārstam varētu rasties loģisks jautājums – vai tad par katru neuzmanību, ko es pieļaušu, pildot profesionālos pienākumus, mani sauks pie kriminālatbildības?

Lai kādu sauktu pie kriminālatbildības, ir jābūt pierādījumiem par pilnīgi visām noziedzīga nodarījuma sastāva pazīmēm. Ja apskatām, piemēram, Krimināllikuma 138. panta pirmo daļu, tad ir jābūt konstatētam un pierādītam:

1) pienākumu nepildīšanas vai nepienācīgas pildīšanas faktam;

2) miesas bojājumiem attiecīgā smaguma pakāpē pacientam;

3) cēloņsakarībai starp pienākumu nepildīšanu vai nepienācīgu pildīšanu un miesas bojājumiem pacientam;

4) ārstniecības personas vainai neuzmanības formā.

Neuzmanība arī ir krimināltiesisks jēdziens, proti, viena no vainas formām, kas papildus iedalās kā noziedzīga pašpaļāvība un noziedzīga nevērība. Noziedzīga pašpaļāvība būs konstatējama, ja ārstniecības persona gan “ir paredzējusi savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju, tomēr vieglprātīgi paļāvusies, ka tās varēs novērst”, savukārt noziedzīga nevērība nozīmē, ka ārstniecības persona “nav paredzējusi savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju, kaut gan pēc nodarījuma konkrētajiem apstākļiem tai vajadzēja un tā varēja minētās kaitīgās sekas paredzēt”. Krimināllikums arī nosaka, ka tajā “paredzētais nodarījums nav krimināli sodāms, ja persona neparedzēja, tai nevajadzēja un tā nevarēja paredzēt savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju”. [2]

Ne policists, ne prokurors, ne tiesnesis nav ārsti, tāpēc ārkārtīgi liela nozīme krimināllietās par ārstniecības personu iespējamiem noziedzīgiem nodarījumiem ir tiesu medicīniskās ekspertīzes atzinumam. Tieši ar TME atzinumu tiek pierādīta cēloņsakarība starp ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu un, piemēram, miesas bojājumu rašanos, vai tieši pretēji – tiek pamatota cēloņsakarības neesamība. Ar TME atzinumu arī tiek konstatēta ārstniecības personas vaina, proti, vai ārstniecības personai vajadzēja un tā varēja kaitīgās sekas paredzēt vai, tieši pretēji, – tai nevajadzēja un tā nevarēja paredzēt savas darbības vai bezdarbības kaitīgo seku iestāšanās iespēju. Ja sekas nevajadzēja vai nevarēja paredzēt, tad ārstniecības persona nav krimināli sodāma, lai arī ir notikusi gan profesionālo pienākumu nepildīšana, gan pacientam ir radušies noteiktas pakāpes miesas bojājumi, gan arī pastāv cēloņsakarība starp pienākumu nepildīšanu un miesas bojājumu rašanos. Ikvienam ārstam, piedaloties komisijas TME, ir pienākums izvērtēt kolēģa veikto ārstniecību un sniegt pamatotu atzinumu. Esot šajā lomā, ir būtiski nosacīti “atgriezties pagātnē”, proti, brīdī, kad vēl nebija zināma galējā diagnoze – vai vidusmēra ārstam, nosakot diagnozi vai lemjot par ārstniecības taktiku, bija iespējams (vajadzēja un varēja) paredzēt kaitīgo seku iestāšanās iespēju un tās novērst. Atrisināts uzdevums vienmēr ir vienkāršs – tās ir psiholoģiskas lamatas, no kā jāuzmanās katram, kurš retrospektīvi vērtē savu kolēģu darbību.

Krimināllikums nosaka arī kriminālatbildības izslēdzamības apstākļus. Apstākļi, kas izslēdz kriminālatbildību, kaut arī šajos apstākļos izdarītās darbības atbilst Krimināllikumā paredzētā noziedzīgā nodarījuma sastāva pazīmēm, ir nepieciešamā aizstāvēšanās, aizturēšana, nodarot personai kaitējumu, galējā nepieciešamība, attaisnojams profesionālais risks un noziedzīgas pavēles vai noziedzīga rīkojuma izpildīšana [3]. Uz ārstniecības procesu no šiem apstākļiem varētu attiekties attaisnojams profesionālais risks, kas Krimināllikuma 33. pantā ir definēts šādi: “Kriminālatbildība neiestājas par kaitējumu, kas nodarīts ar profesionālu darbību, kurai ir noziedzīga nodarījuma sastāva pazīmes, ja šī darbība izdarīta, lai sasniegtu sociāli derīgu mērķi, kuru nebija iespējams sasniegt citādā veidā. Ar šo darbību saistītais profesionālais risks uzskatāms par attaisnojamu, ja persona, kas pieļāvusi risku, ir darījusi visu, lai novērstu kaitējumu tiesiski aizsargātām interesēm. [..] Risks nav atzīstams par attaisnotu, ja tas ir apzināti saistīts ar vairāku personu dzīvības apdraudējumu vai ar draudiem izraisīt ekoloģisku katastrofu vai sabiedrisku postu.”

Latvijai tuvās kaimiņvalstīs (Lietuvā, Igaunijā) vai radniecīgu tiesību sistēmu valstīs (Vācija, Austrija, Šveice) krimināllikumos nav analoga panta kā Latvijas Krimināllikumā, kas paredzētu kriminālatbildības piedraudējumu par ārstniecības personas profesionālo pienākumu nepildīšanu. Tas nenozīmē, ka šajās valstīs neviena ārstniecības persona netiek saukta pie kriminālatbildības. Ārstniecības personas tiek sodītas par nonāvēšanu aiz neuzmanības vai miesas bojājumu nodarīšanu aiz neuzmanības, ja viņu darbībās ir attiecīgā noziedzīgā nodarījuma sastāva pazīmes.

Vēsturiski atskatoties uz krimināltiesisko regulējumu, var secināt, ka Krimināllikuma 138. panta noteikumi pārmantoti no LPSR kriminālkodeksa. LPSR Kriminālkodeksā un arī Latvijas Kriminālkodeksā līdz 1999. gada 31. martam bija 116. pants – Medicīniskās palīdzības nesniegšana slimniekam:

“Par medicīniskas palīdzības nesniegšanu slimniekam bez attaisnojošiem iemesliem, ja personai, kas to nav sniegusi, ir pienākums to darīt pēc likuma vai pēc speciāla noteikuma, –

soda ar labošanas darbiem uz laiku līdz vienam gadam vai ar naudas sodu līdz trīsdesmit rubļiem, vai ar sabiedrisko nopēlumu, vai piemēro sabiedriskās ietekmēšanas līdzekļus.

Par to pašu nodarījumu, ja tas izraisījis, vai, vainīgajam apzinoties, varējis izraisīt slimnieka nāvi vai citas smagas sekas, –

soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz diviem gadiem un ar tiesību atņemšanu nodarboties ar profesionālu darbību uz laiku līdz trim gadiem.”

Ārstniecības personas Latvijā pašlaik ir vienīgā profesiju grupa, kurām atsevišķi izdalīts kriminālatbildības piedraudējums par profesionālo pienākumu nepienācīgu pildīšanu.

Pētījumi [4] liecina, ka sodīšanas un vainīgās ārstniecības personas meklēšanas pieeja nav efektīva turpmāku kļūdu novēršanā ne attiecībā uz sodīto personu, ne arī attiecībā uz citām ārstniecības personām, kuras nebūt nesāk strādāt labāk, redzot, ka par pieļautām kļūdām tiek saņemts bargs sods. Būtiski uzlabojumi aprūpes kvalitātei un pacientu drošībai drīzāk saistāmi ar procesu analīzi ārstniecības iestādē un patiesā cēloņa noskaidrošanu, kāpēc kļūda vai negadījums noticis vai bijis iespējams, bet šajā analīzē ir nepieciešams izslēgt apzinātu kaitējumu vai rupju nolaidību, par ko kriminālatbildības piedraudējums noteikti būtu nepieciešams.

Latvijā kopš 2017. gada 1. oktobra ir spēkā noteikumi, kas paredz ārstniecības iestāžu pienākumu ieviest un uzturēt “pacientu neidentificējošu iekšējo pacientu drošības ziņošanas – mācīšanās sistēmu, kas nodrošina informācijas vākšanu un analīzi par gadījumiem, kuru dēļ radies vai varēja rasties ar veselības aprūpi saistīts kaitējums pacientam (pacientu drošības gadījumiem), un risku mazināšanas pasākumus, lai samazinātu attiecīgu gadījumu atkārtošanās iespējas un nodrošinātu atgriezenisku saiti pacienta drošības jautājumos iesaistītajām ārstniecības personām” [5]. Tā ir ievirze pareizā virzienā, kam nepieciešama tālāka pilnveidošana un attīstība. Mērķis ir pacientu drošība un augsta kvalitāte veselības aprūpes pakalpojumiem. Šā mērķa sasniegšanai ir jāatrod likuma normu formulējumi, kas garantē pacienta tiesības, mazina nevajadzīgu spriedzi ārstu darbā, dod iespēju ārstiem anonīmi analizēt savas un citu ārstu kļūdas un kriminālatbildības piedraudējumu paredz tikai apzināta kaitējuma vai rupjas nolaidības gadījumos.

Koncepcija normatīvo aktu grozījumiem un iespējamie risinājumu ceļi ir detalizēti analizējami un vērtējami. Iespējams, var precizēt Krimināllikuma 138. panta dispozīciju, iespējams, nepieciešams definīciju un regulējuma papildinājums Ārstniecības likumā, nošķirot paviršību, nolaidību un pienākumu ļaunprātīgu nepildīšanu no medicīniskās kļūdas un negadījuma. Iespējams, nepieciešama ir Krimināllikuma 138. panta izslēgšana, saglabājoties kriminālatbildības piedraudējumam par nonāvēšanu aiz neuzmanības (123. pants) un par miesas bojājumu nodarīšanu aiz neuzmanības (131. pants).

Jebkuru izmaiņu mērķis ir pacientu intereses un kvalitatīvāka veselības aprūpe, ņemot vērā, ka ārsts nevar strādāt kvalitatīvi pacienta interesēs, ja par katru iespējamo kļūdu kā Dāmokla zobens draud Krimināllikuma 138. pants.